4第四节 病机概论

第四节 病机概论

一、病机赋

病机玄蕴，脉理幽深。虽圣经之备载，匪师授而罔明。明药脉病机之理，识望闻问切之情。药推寒热温凉平和之气，辛甘淡苦酸咸之味，升降浮沉之性，宣通补泻之能。脉究浮沉迟数滑涩之形，表里寒热虚实之应（弦、钩、毛、石之顺），药用君臣佐使，脉分老幼肥瘦。老人脉濡，小儿脉数。瘦者脉大，肥者脉细。病有内伤外感，风寒暑湿燥火之机。治用宣通补泻滑涩湿燥重轻之剂。外感异于内伤，外感有余，内伤不足。寒证不同热证，直中之邪为寒，传经之邪为热。外感宜泻，内伤宜补。寒证可温，热证可清。外感风寒，宜分经而解散。内伤饮食，可调胃以消食。胃阳主气，司纳受，阳常有余。脾阴主血，司运化，阴常不足。胃乃六腑之本，能纳受水谷，方可化气液。脾为五脏之本，能运化气液，方能充营卫。胃气弱，则百病生。脾阴足，而诸邪息。调理脾胃，为医中之王道。节戒饮食，乃却病之良方。病多寒冷郁气，气郁发热。寒为风寒外感，昼夜发热。冷为生冷内伤，午后发热。或出七情动火，火动生痰。有因行藏动静，以伤暑邪。或者出入雨水，而中湿气。亦有食饮失调，而生湿热。或有房劳过度，以动相火。制伏相火，要滋养其真阴。祛除湿热，须燥补其脾胃。外湿宜表散，内湿宜淡渗。阳暑可清热，阴暑可散寒。寻火寻痰，分多分少而治。究表究里，或汗或下而施。风寒则汗之，谓之温散。生冷则下之，谓之渗利。痰因火动，治火为先。火因气生，理气为本。治火，轻者可降，重者从其性而升消。理气，微则宜调，甚则究其源而发散。实火可泻，或泻表或泻里，是指外感。虚火宜补，或补阴或补阳，是指内伤。暴病之谓火，怪病之谓痰。寒热燥湿风，五痰有异。温清燥润散，五治不同。有因火而生痰，有因痰而生火。或郁久而成病，或病久而成郁。金、水、木、火、土，五郁当分。泄拆发夺，五治宜审。郁则生火生痰而成病，病则耗气耗血以致虚。病有微甚，治有逆从。微则逆治，以寒药治热，以热药治寒。甚则从攻，以寒药治热，佐以热药。以热药治寒，佐以寒药。病有标本，治有缓急，急则治标，缓则治本。法分攻补，虚用补而实用攻。少壮新邪，专攻是则。老衰久病，兼补为规。久病兼补虚，而兼解郁，陈症或荡涤，而或消溶。积在肠胃，可下而愈。块居经络，宜消而痊。妇女气滞血瘀，宜开血而行气。男子阳多乎阴，可补阴以配阳。气病血病，二症宜分。阳虚阴虚，两般勿紊。气病阳虚，昼重夜轻，自子至巳为阳。血病阴虚，昼轻夜重，自午至亥为阴。阳虚生寒，寒生湿，湿生痰，阳为气，为真火。阴虚生火，火生燥，燥生风，阴为血，为真水。阳盛阴虚则生火，火逼血而错经妄行。阴盛阳虚则生寒，寒滞气而周身浮肿。阳虚畏外寒，阳气虚不能卫外，故畏外寒。阴虚生内热，阴气虚不能配血，故生内热。补阳补气，用甘温之品。滋阴滋血，用苦寒之流。调气贵用辛凉，气属阳，无形。气郁则发热，宜用辛凉之药以散之。和血必须辛热，血属阴，有形，血积则作痛，宜用辛热之药以开之。气阳为血阴之引导，血阴乃气阳之依归。阳虚补阳，阴虚滋阴，气病调气，血病和血。阴阳两虚，唯补其阳，阳生而阴自长。气血俱病，只调其气，气行而血自随。小儿纯阳而无阴，老者多气而少血。肥人气虚有痰，宜豁痰而补气。瘦者血虚有火，可泻火以滋阴。膏粱无厌发痈疽，燥热所使。淡薄不堪生肿胀，寒湿而然。北地耸高，宜清热而润燥。南方卑下，可散湿以温寒。奇偶复大小缓急，七方须知。初中末三治要察，初则发攻，中则调和，末则收补。寒因热用，热因寒用，通因通用，塞因塞用。通因通用者，通其积滞，而下焦自然之开密。塞因塞用者，塞其下流，而上焦自然之开豁。风能胜湿，湿能润燥，辛能散结，甘能缓中，淡能利窍，苦能泄逆，酸以收耗，咸以软坚。升降浮沉则顺之，寒热温凉宜逆。病有浅深，治有难易。初感风寒，乍伤饮食，一药可愈。旧存瘕癖，久患虚劳，万方难疗。病情千万变，最要变通，不宜固执，临病能三思，用药终无失。后之学人，仔细推详。

二、病机十九条

病机是疾病发生、发展及其变化的机制。又称病理，包括病因、病性、证候、脏腑气血虚实的变化及其机制，它揭示了疾病发生、发展与变化、转归的本质特点及其基本规律。病机是从复杂的症状中提出纲领，作为辨证求因的依据。《素问·至真要大论》说：「谨候气宜，无失病机」，「审察病机，无失气宜」，「谨守病机，各司其属」；又从临床常见的病证中，总结归纳为「病机十九条」。其中六淫病机 12 条，即诸暴强直，皆属于风。诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒。诸痉项强，皆属于湿。诸热瞀瘈，皆属于火（心）。诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。诸逆冲上，皆属于火。诸躁狂越，皆属于火。诸胀腹大，皆属于热。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。五脏病机 7 条，即诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾。诸气郁，皆属于肺。诸湿肿满，皆属于脾。诸痛痒疮，皆属于心（火）。诸痿喘呕，皆属于上。诸厥固泄，皆属于下。在 19 条病机中，属于火者五，热者四，足见火热为多，证之临床，一切风寒暑湿燥邪，外感热病，以及情志抑郁，饮食积滞等，均可转化为火热的病机。且每条所涉及的症状多少不一，其间或由病因所联系，或因辨证所需要，把几个症状联系成一组，一般来说不要把它割裂成为一个个单独的证候或症状去理解，以免有失偏颇。疾病之生，原因多端，不胜其众，要其所属，不出乎五运六气而已。诚能于此审察而得其机要，然后为之治，使之各应于运气之宜，而不至有误治之失。

1．诸风掉眩，皆属于肝 风为百病之长，主动摇，木之化，其虚其实，皆能致此。肝属木，木生风，肝为风脏，风气通于肝，肝病生风能引发掉眩（头晕目眩）症状。如发生之纪，其动掉眩巅疾；厥阴之复，筋骨掉眩之类者，肝之实。又如阳明司天，掉振鼓栗，筋痿不能久立者，燥金之盛，是肝受邪；太阴之复，头顶痛重而掉螈尤甚者，木不制土，湿气反胜，皆肝之虚。下虚则厥，上虚则眩，实者宜凉宜泻，虚则宜补宜温。

2．诸寒收引，皆属于肾 肾属水，其化寒。肾阳不足，内生阴寒，阳气不达则形体拘挛，皆收引之谓。如太阳之胜为筋肉拘苛，血脉凝泣。岁水太过为阴厥，为上下中寒，属水之实；岁水不及为足痿清厥，涸流之纪，其病癃闭，属水之虚。水之虚实，皆本于肾。

3．诸气郁，皆属于肺 肺属金，其化燥。燥金盛则清邪在肺。如岁金太过，则喘咳逆气；金气衰则火邪胜，其发喘咳。肺主气，主肃降，肺气上逆，胸闷气急而喘。故诸气郁者，其虚其实，皆属于肺。

4．诸湿肿满，皆属于脾 脾属土，其化湿，湿郁不化，积于腹中，则气机受阻而发腹满，外溢皮肤则积于肌腠而成浮肿。故土气实则湿邪盛行。如岁土太过，则饮发中满食减，四肢不举。土气虚则风木乘之，寒水侮之；如岁木太过，脾土受邪，濡泄肠鸣，腹支满，其病留满痞塞；岁水太过，甚则腹大胫肿。脾主肌肉，诸湿肿满等症皆属于脾。

5．诸热瞀瘛，皆属于火 瞀，昏闷，瘛，抽掣。发热昏闷与抽搐症状均为火邪所致。邪热伤神则瞀，亢阳伤血则瘛，故皆属于火，然岁火不及，则民病两臂内痛，筋脉瘛疭，郁冒蒙昧；岁火太过则民病身热、烦心、躁悸、渴而妄冒，故火之有虚实。

6．诸疮痛痒，皆属于心 热甚则痛，热微则痒，热极化火。心属火，其化是热，故疮疡皆属于心。阳毒热证，其病疮疡，仍心火邪盛；太阳司天，亦发为痈疡，是寒水胜。火盛则心实，水胜则心虚。

7．诸厥固泄，皆属于下 厥为逆，固泄仍大小便不通，厥有阴阳二证：阳衰于下，则为寒厥；阴衰于下，则为热厥。阴虚则无气，无气则清浊不化，属寒闭；火盛则水亏，水亏则精液干涸，是热结，泄，二阴不固。命门火衰，则阳虚失禁，属寒泄；命门水衰，则火迫注遗，为热泄。下，属肾。盖肾居五脏之下，为水火阴阳之宅，开窍于二阴，故诸厥固泄，皆属于下。

8．诸痿喘呕，皆属于上 痿有筋痿、脉痿、骨痿、肉痿之辨，故曰「诸痿」。凡肢体痿弱，多在下部，而曰「属于上」者，上指上焦，即胸中，内藏心肺。《素问·痿论》说：「五藏因肺热叶焦，发为痿躄。」如五脏使人痿者，因肺热叶焦，发为痿。肺居上焦，故属于上。气急曰喘，病在肺。吐而有物有声曰「呕」，病在胃口。逆而不降，是皆上焦之病。

9．诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火 禁与噤通，失语；不出声，鼓者鼓颔，战齿；栗为身体抖动，即寒战；如丧神守，即神不守舍，病因都是火邪。火有虚实之辨，若里热甚而外生寒栗者，所谓热极生寒，重阳必阴。心火热甚，亢极而战，反兼水化制之，故为寒栗者，皆火之实。若阴盛阳虚而生寒栗者，阳虚畏外寒，阴胜则为寒，寒则真气去，去则虚，虚则寒搏于皮肤之间，皆火之虚，有伤寒将解而为战汗者，其人本虚，是以作战。有疟之为寒栗者，疟之发，始则阳并于阴，既则阳复阴仇，阳则阳胜，阴则阴胜，阴胜则寒，阳胜则热，更寒更热，更实更虚之分耳。

10．诸痉项强，皆属于湿 痉为肢体强直，项是颈项强直，不能转侧。筋脉拘急、颈项强直为足之太阳，湿兼风化，而侵寒水之经，湿之极，然太阳所至，为屈伸不利；太阳之复，为腰背反痛，屈伸不便者，是又为寒水反胜之虚邪。

11．诸逆冲上，皆属于火 逆为上逆，应降而反之升为之逆；冲上即逆上。火性炎上，故诸逆冲上者，皆属于火。有在肺者，肺若气上逆；有在脾者，足太阴厥气上逆，则霍乱；有在肝者，肝脉若搏，令人喘逆；有在肾者，少阴所谓「呕咳上气喘者，阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所依从」；有在奇经者，如冲脉为病，逆气里急，督脉生病，从少腹上冲心而痛，不得前后为冲疝。又如胃气上逆之呕吐，肺气上逆之咳喘，外风引动内风，风气上逆，升而不降的中风等。凡此者皆诸逆冲上之病，虽诸冲上皆属于火，但阳盛者火之实，阳衰者火之虚，治分补泻，于此详之。

12．诸胀腹大，皆属于热 胀为肿胀，阳热气盛则为肿胀。热气内盛者，在肺则胀于上，在脾胃则胀于中，在肝肾则胀于下。此以火邪所至，乃为烦满。如岁火太过，民病胁支满；肺，腹大满，膨膨而喘咳；身面肿，腹满仰息之类，皆为实热。然岁水太过，民病腹大胫肿；岁火不及，民病胁支满，胸腹大，其病胀。水郁之发，善厥逆，痞坚腹胀。太阳之胜，腹满食减；阳明之复，为腹胀而泄。又如适寒凉者胀，脏寒生满病，胃中寒则胀满，是皆言热不足，寒有余。腹满不减，减不足言，须当下之，宜与大承气汤，言为实胀；腹胀时减，复如故，此为寒，当与温药，言虚胀，治此者，不可不察。

13．诸躁狂越，皆属于火 躁为烦躁不宁，狂则狂乱，越为失常度。口躁与狂越皆由心神失治所至。热盛于外，则肢体躁扰；热盛于内，则神志躁烦。盖火入于肺则烦，火入于肾则躁。烦为热之轻，躁为热之甚。如少阴之胜，心下热，呕逆躁烦；少阳之复，心热躁烦；便数憎风之类，是皆火胜之躁，然有所谓阴躁者，如岁水太过，寒气流行，邪害心火，民病心热、烦心、躁悸、阴厥、谵妄之类，阴之胜，是为阴盛发躁，名曰「阴躁」。凡内热而躁者，有邪之热，病多属火；外热而躁者，无根之火，病多属寒，此所以热躁宜寒，阴躁宜热。狂为阳病。邪入于阳则狂，重阳者狂，如血流狂妄，属阳狂。然复有虚狂者，如悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精；喜乐无极则伤魄，魄伤则狂。狂者意不存人，阳重脱者阳狂，石之则阳气虚，虚则狂，是狂亦有虚实，补泻不可误用。

14．诸暴强直，皆属于风 暴为猝，强直即强颈不柔和。肝主筋，其化风。风气有余，如木郁之发，善暴僵仆之类，属肝邪实；风邪伤肝，筋脉失养而强直。此皆肝木本气之化，故曰「属风」，非外来虚风、内风之谓。凡诸病风而筋为强直者，正以风位之下，金气乘之，燥随风生，其燥益甚，治宜补阴以制阳，养营以润燥，故曰：「治风先治血，血行风自灭。」此最善之法。设误认为外感之邪，而用疏风愈风等剂，则益燥其燥，非唯不能去风，而适所致风。

15．诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热 腹之如鼓，胀而有声。为阳气所逆，故属于热。然胃中寒则腹胀，肠中寒则肠鸣飧泄，中气不足，肠为之若鸣，此又皆寒胀之声。

16．诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火 胕，同跗即足背。肿，为浮肿。酸者，阳实于外，火在经。惊骇不宁者，热乘阴分，火在脏。故如少阴、少阳司天，皆为疮疡；痈肿之类，为火之实。然伏明之纪，其发痛；太阳司天为疽肿，身后痈；太阴所至为重疡肿；太阳在泉，寒复内余则腰尻、股胫、足膝中痛之类，皆以寒湿之胜，而为肿为痛，是火之不足。至于惊骇，虚实亦然，如少阴所至为惊骇，君火盛；若委和之纪，其发惊骇；阳明之复，亦为惊骇，此又以木衰金胜，肝胆受伤，火无生气，阳虚所致。

17．诸转反戾，水液浑浊，皆属于热 转，左右扭转。反，角弓反张。戾，屈伸不利。水液，作小便解。指转筋挛急，角弓反张，小便赤白的症状。热气燥烁于筋，则拘挛为痛。火主燔灼，属躁动。小便混浊者，天气热则水混浊，寒则清洁，水体清而火体浊，热从寒解亦有虚寒之不同。如伤暑霍乱转筋，宜甘凉调和剂清其亢烈之火；如感冒非时风寒，或因久旱暴雨之后，湿毒中脏而为转筋霍乱，宜用辛温剂理中气以逐阴邪者。寒之属也，热胜烦躁焦渴，寒胜厥逆畏寒。故太阳之至为痉，太阳之复为腰背痛，屈伸不便，水郁之发为大关节不利。是皆阳衰阴胜之病。故转筋挛急，角弓反张，小便赤白与热邪有关。

18．诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒 水液者，上下所出皆是。水体清凉，其气寒。故凡或吐或利，水谷不化而澄澈清冷者，皆得寒水之化，如秋冬寒冷，水必澄清。

19．诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热 胃膈热甚则呕，火气炎上之。酸者，肝木之味，火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸。肠胃热甚而传化失常，火性疾速，故注泄属暴病之类，如呕吐、泛酸腹泻。或有属虚，属寒，属湿，又当久病，宜临病而察之。

这病机十九条是指的一般症状，不是固定的一种病。它所指出的病因虽以六淫为主，但也可以应用于其他杂症。如一般风证震颤晕眩属肝经；一般湿证浮肿胀满属脾经；一般痛痒疮疡属心经；一般气证喘逆痞闷和肺痿、气喘、呕吐等症属上焦肺经；一般寒证收缩拘急和四肢厥冷、二便闭或不禁等症属下焦肾经；一般急性筋脉强直属风邪；一般小便清利，无热感等症属寒邪；一般痉病颈项强直等症属湿邪；一般腹内有声、中空如鼓、腹胀、吐酸、泻痢等症属热邪；一般热证昏闷抽搐、口噤，鼓颔战栗、不能自主、躁乱狂妄，精神失常、浮肿、酸疼、惊惕和转筋、反张、小便浑浊等症属火邪；后来刘完素又补上一条：「清涩枯固，于颈皴揭皆属于燥。」即枯洒不润，筋脉干劲，皮肤皲裂等症属燥邪（涩指遍身涩滞，不滑泽；枯指不荣生；调指不流通；干指不滋润；劲指不柔和；皴揭指皮肤开裂）。病机十九条虽不全面，但在临症上有很大的启发和指导作用。可以在这范围内反复推求发病原因。如临床上遇到头晕、目眩、手臂抖颤为主诉的病人，初步印象是一个肝经病，从而以四诊法来诊断其是否符合于肝经病，然后进一步分析其虚实寒热，并观察有无其他因素夹杂。所以《内经》说：「有者求之，无者求之。」（即此症状的要追究其发生的原因；应有此症而未见的，也要追求其原因。）又说：「盛者责之，虚者责之。」（即表现为实的要追究其实的机理，表现为虚的，要探求其虚的原因。）必须体会其精神，对每一个病症要从正、反两个方面来考虑，不要片面认为所有疾病的病机只有那么几条，疾病的变化是错综复杂的，只有从临床实践中才能获得真知。