4第四节 辨用八法

第四节 辨用八法

从辨证考虑立法，能得出有效的治法。任何一种疾病，在它转化及发展的全过程中，立法亦应做到以变应变，决不可执一法一方以应万变。转化，是指某些疾病，在其病变过程中，可能发生的病理演变，但不是必有的发展规律。如从阴阳气血相互关系来看，在补阴时，于阳中求阴；在补阳时，于阴中求阳；补血时，用补气生血法；补气时，用补血益气法；气滞血瘀的，并用行气与活血法。从五脏滋生制约关系来看，相生：如补火生土，培土生金，滋水涵木等；相克：如抑木扶土，祟土制水，壮水制火；其他如下病上取，上病下取等。从邪正虚实之间关系来看，衡量病人邪正虚实的主次，决定攻与补的先后、主次。同时立法必须注意个体特异性，如汗法用于体虚者可参补药；补法对「虚不受补」者当参以行气药；清法对脏腑虚寒之体，应中病即止；温剂对阴血不足之体，要慎用；消法对本虚者不宜独用等。

治法是选方组药的依据，理应做到方随法定、药依证选，但因临床每见证候交叉复合，表里、寒热、虚实错杂，多脏传变并病。为此，有时还需复合立法，方能适应具体病情，取得较好疗效。尤其对多病多证的病人，应按辨证做到主次有别，在针对主病主证，采用某一主法的同时，又要把握其整体情况，注意兼病、兼证，复合立法，兼顾并治。在应用复法时，势必随之形成大方、多药。按一般通常要求，方药应该精炼严谨，但在病绪多端，复合应用多法组方配药时，大方多药，又不应加以非议和排斥。大方为七方之首，药味多是其特点之一（还有药力猛、药量重等），适用于病有兼证，尤其是疑难杂症病人。但必须做到组方有序，主辅分明。选药应各有所属或一药可兼数功者，尽量组合好药物之间的相须、相使、相畏、相杀的关系，避免降低或丧失原有药效。切忌方不合法，主次不清，药多杂乱无章。

辨证立法要注意升降结合，补泻兼施，寒热并用，敛散相伍，阴阳互求，表里相合，气血互调，多脏兼顾的复合立法。正如《素问·异法方宜论》所说：「杂合以治，各得其所宜，故治所以异，而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。」故医者临证应掌握汗，吐、下、和、温、清、消、补八法，根据病情具体表现而化裁，不能太过也不能不及，用之不当，皆能伤正。故汗而勿伤，下而勿损，吐而勿缓，和而勿泛，温而勿燥，寒而勿疑，消而勿伐，补而勿滞。

一、汗法，开泄肌腠

汗法为外感初期和表证必用之法。以疏散风寒为目的开泄肌腠，逐邪外出。经云：「邪在皮毛，汗而发之，体若燔炭，汗出而散」。临床上分辛温发汗，适用于外感风寒的表寒证；辛凉发汗适用于外感风温、风热的表热证。汗者，《伤寒论》太阳篇说的最透彻。湿之病亦喜汗解，忌辛温。湿温虽禁汗，但也要通阳利湿，不得微汗，病必难除。有当汗不汗，有不当汗而汗，有当汗不可汗而变汗，有当汗不可汗而又不可汗，故汗者不得其道则误人。热病虽有寒温之分，但外邪侵袭由表入里，治宜表散，透邪外出，方为汗法所宜。若风寒初客于人，头痛发热而恶寒，鼻塞声重而体痛，此皮毛受病，汗之病邪即随周身微汗而解。如失时不汗，或汗不得法，以致腠理闭塞，荣卫不通，病邪入经络者，此为当汗不汗之过。若病人头痛发热与伤寒同，而其人倦怠无力，鼻不塞，声不重，脉虚弱无力，此内伤元气不足，即中气虚之证，宜补中益气法，不可再表；又劳心而真阴亏损，内热、晡热，脉细数无力；又伤食胸膈满闷，吞酸嗳腐，日晡潮热，脉紧者；又寒痰厥逆，湿淫脚气，内痛，外痈，瘀血凝积，以及风湿、湿温、中暑自汗诸证，皆有寒热。与外感风寒似同而实异，若误汗之，则变证而出，即不当汗而汗之。若病入里，汗之则津液出，大便难而谵语；少阴症，厥而无汗，汗之则动血；少阴中寒，不可发汗，汗则厥逆踡卧，不能自温；寸脉弱者，不可发汗，汗则亡阳；尺脉弱者，不可发汗，汗则亡阴；亡血者不可汗，汗则直视额上陷；诸淋不可汗，汗则便血；疮家不可汗，汗则痉；伤寒病在少阳不可汗，汗则谵妄；体虚、妇女经水迟来者不可汗，若妄汗之，引发其他病变。故当汗不可汗，谓之妄汗。

临床上，若病不可汗而又不可不汗，如热邪入里而表未解者，仲景用清凉解表法，药用麻黄、石膏之例，或葛根、黄连、黄芩之例；又太阳证，脉沉细，少阴证，反发热者，有麻黄、附子、细辛之例，即温中解表法。又少阳中风，用柴胡汤加桂枝，是和解兼表法。又阳虚者，东垣用补中益气汤加表药，阴虚者，丹溪用芎归汤加解表药，都是佐例。凡一切阳虚者，皆宜补中发汗。一切阴虚者，皆宜养阴发汗。夹热者，皆宜清凉发汗。夹寒者皆宜温经发汗。伤食者，则宜消导发汗。当汗不汗则为失表，汗之不及固无功，汗之太过亦伤表，大汗必伤阳，过汗也耗液。故汗法用药，要因时、因人、因病而异。春温、夏热、秋凉、冬寒，季节特点不同，证候特点各异，用药亦需变化。冬日多用麻黄，夏日多用香薷。见一经之证，只用一经之表药，两经治经合病，则用两经、三经的表药；表里合病，则表里合治；营卫俱病，则营卫合治，若症在太阳，而发散阳明，已隔一层，病在太阳阳明而和解少阳，则病势加重。若病在一经，而兼治二经，则邪过经。况太阳无汗，麻黄为最；太阳有汗，桂枝可为先。葛根专主阳明，柴胡专主少阳。医者知发汗是退热之法，而不知敛汗是退热之法。汗不出则散之，汗出多则敛之，故出汗有由，治得其宜，汗自敛耳。须知百病起于风寒，风寒必先客表，汗得其法，何病不除。

二、和法，缓和疏解

和是和解之意，病邪在表可汗，在里可下，若邪气在半表半里或表里同病不能用汗、吐、下之法时，皆可使用和法，使表里寒热虚实的复杂证候，脏腑阴阳气血的偏盛偏衰归于平复。如病情偏表而又需和解之病，临床上可使用和而兼汗治疗，病情偏于里实而又需和解之病，和而兼下；病情偏热又需和解之病，和而兼清；病情偏寒而又需和解之病，和而兼温；病情偏于积滞而又需和解之病，和而兼消；病情偏于正气虚而又需和解之病，和而兼补；或寒热并用，表里双解，调和气血，补泻合施。伤寒温病、杂病，使用和法皆为广泛。若病人耳聋胁痛、寒热往来，柴胡汤和解之。但病邪在表，未入少阳，不能用柴胡汤，误用柴胡汤，则病不解。至于内伤劳倦，内伤饮食，气虚血虚，痈肿瘀血诸证，皆可令寒热往来，似疟非疟，非柴胡汤所能去。若邪在少阳而兼表邪，小柴胡汤加表药，仲景用柴胡加桂枝和解。邪在少阳，而兼里热，则便闭、谵语、燥渴之症生，小柴胡汤中加芒硝之例。由此推之，有兼表而和者，有兼攻而和者，有清而和者，有温而和者，有消而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者。和之义则一，而和之法则变化无穷。知其意者，灵应得手，不和者使之和，不平者使之平，不难应手而效，但和而应有据，勿使过泛，该攻邪而用和解，则贻误病机，所以和而勿泛。

三、下法，攻逐宿积结滞

下法有攻下、泻下之意，一般用来排除肠内宿积和腹水。病邪在表则汗之，在半表半里则和之，在里者则下之。为急性热病常用之法，主要适用于里实证。伤寒的阳明里热结实，温病在气分的热结肠胃，都宜攻下。前人有急下、可下、失下、误下之说，慢性杂病里实者需攻下，《伤寒论》说：「少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之。少阴病，六七日腹胀不大便者，急下之。下痢，脉滑数，不欲食，按之心下硬者，有宿食急下之。阳明病，谵语，不能食，胃中有燥热者，可下之。阳明病，发热汗多者，急下之。少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之。伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表症，大便难者，急下之。」应下而失时不下，则津液枯竭，身如槁木，势难挽回。下而应以邪去为度，不宜过量，久之则伤正气。如病情不同，下法用药各异。寒下，宜于里实、热症；温下宜于寒痰结滞，脾胃冷积，寒实结胸症；润下，宜于津液不足，阴亏血少之症，亦可攻补兼施，毒火宜急下，风火宜疏下，燥火宜润下，食积宜消下，瘀血宜通下，水火互结宜导下。若邪在表不可下，邪在半表半里不可下，阳明病腑未实不可下，舌苔无浊垢，黄腻无津之苔不可下。老年血燥不行者，体质阴虚液涸者，病后亡津液者，久不大便，腹无所苦，无此症不可下。新产妇血枯不行者不可下，妊娠或行经期间慎下。《伤寒论》中里热结实有轻重缓急之分，用方亦有大、小调胃承气汤之别。大承气汤之用必痞、满、燥、实、坚，脉沉实，苔老黄。痞满甚，燥而未坚实者用小承气汤，痞满轻、里热结实不盛者，宜调胃承气汤。反之错用可伤阴。如临证中见真实假虚之象，即积热于中，脉反细涩，神昏体倦，唇干口燥，便秘溺赤，俨为阳虚，当明辨而及时下之，误补则伤人。当然，寒下不当亦伤胃阳，苦寒太过，如同误下，攻逐邪热，有的放矢，下而勿损，祛邪需护正。

四、消法，消导疏散

消法有消化导下，消坚利水，去壅之意。分消坚磨积、行气消瘀、消食导滞、消痰化饮、消水散肿之法。经云：结者散之，坚者削之，即指消法而言。凡人起居有常，饮食有节，平和恬淡，气血周流，谷神充畅，病安从来。唯有不慎，六淫外侵，七情内动，饮食停滞，邪阳留止，诸症而生。病气壅滞不通，法当消导疏散之。及时治疗，俾其速散。若迁延日久，聚而不散，日益牢坚，欲拔不能，虽有良药亦难为力。消法一般适用于气、血、食、痰所形成的慢性积聚痞块凝滞等疾病，如食积、痰核、积聚、癥瘕等。其所用之药，俱有克伐之性，消而勿伐，消的是病，不能消伤正气，故医者要详明病之所在，或在脏腑或在经络，分经论治，有的放矢。癥瘕积聚者，消坚磨积；气结血瘀者，行气消瘀，饮食停滞者，消食导滞，痰饮蓄积者，消痰化饮，气不化水，水气外溢者，消水散肿。内外痈肿，虫积者可消之。但要注意病人体质的强弱，或先消后补，或先补后消，或消补兼施。病有新久深浅，方有大小缓急，须分别论治。如外感热病，有夹食、夹痰、夹瘀、夹水之不同，必佐以消，乃得其平。冷食所伤，温而消之。食积化热，消而清之，药物配伍，消而勿伐，否则易伤人体，临床上如遇到脾虚生痰或脾虚腹胀，完谷不化者或肾虚水泛为痰者，气滞中满的鼓胀及土衰不能制水的肿满者，妇人血枯而月经停闭者，积聚癥瘕正气衰者，一般不要用消法。

五、吐法，速吐积滞

吐法有涌吐之意，即引导病邪或有毒物质从口涌吐而出的一种治法。适用于痰涎壅盛，食积停滞在胃，欲有上涌之势或误食毒物尚在胃中等症，临床有寒吐、热吐、酸吐、缓吐之法。经云：「其高者因而越之。」吐法多用于病情严重迫急，食积必须速吐积滞的实症。古人治危急之证，亦常用吐法，如病人脉滑大，胸膈停痰，瓜蒂散吐之。丹溪治妊妇转脬尿闭用补中益气汤探吐。若寒痰闭塞，厥逆昏沉者用半夏、橘红浓煎加姜汁频频灌之，痰随药出。又风痰热闭之症，以牛黄丸灌之。吐法似有汗法的作用，其效尤速。缠喉、锁喉诸证，为风痰郁火壅塞，不急吐之，则喘闭难忍，又食停胸膈，不能传输消化，胀满而痛，必吐之。但临床上亦有不当吐之，例如少阳中风，胸满而烦，不可吐，吐则惊悸。又少阴病，手足厥冷，饮食入口则吐，此膈上有寒饮，不可吐之；又患者病势危笃，老弱气衰者，或体质素虚，脉微弱者；或喘息不安者，或失血者，或妇人妊娠、产后者，皆不可吐，凡用吐法，一般以一吐为快，不宜反复使用，故吐而勿缓，但吐后，禁食生冷硬物，谨避风寒，稍片刻可进稀粥。

六、清法，清其温热

清法是用清凉剂治疗温热病症的一种治法。具有清热降火保津，除烦解渴的作用，临床上分清热降火，清热生津，清营透热，清热凉血，清热开窍，养阴清热等。先师云：「清者，清其热。」脏腑有热，则清之。「阳盛则热」，热极生火，即表热、里热、实热、实火、郁热、郁火。「阴虚则热」是为虚热，劳倦内伤发热亦为虚热。清法乃为泻之实热、实火而言。虚火宜补，阳虚假热之证，面赤、狂躁、欲坐卧泥水中，或数日不大便，舌黑而润，脉反洪大，指按则空，或口渴、思冷饮而不能下咽，或饮热汤以自救，应以温补，若误用苦寒散热，甘寒清热则病危。命门火衰，虚阳上浮，急宜引火归源，误用清法，祸不旋踵（祸害不久就将到来）。外感热病，多用清法。表证发热者，散而清之。即火郁发之，体若燔炭，汗出而散。湿热之火，下而清之；燥热之火，润而清之；伤寒积热，消而清之。若表邪郁闭者，则不可用寒凉退热，以冰伏其邪。若伤寒传入胃腑，热势如蒸，自汗口渴，喜冷饮的白虎汤症，亦不可在白虎汤中加上三黄解毒泻火，因方由辛凉变为苦寒，反不能清透其热，导致由热中变寒中。里热结实，下夺以清之，方如承气汤散热。热入营分，可清营泄热，透热转气；热在血分，则凉血散血。如狂躁脉实，阳盛拒阴，凉药入口即吐，故凉药中可佐生姜汁为引，或姜汁炒黄连，利药入胃，谓之寒因热用。若七情气结，郁火内发，症状复杂，或胸闷胁痛胀满、口苦、头晕、耳鸣、大便不爽、小便黄，以越鞠丸，逍遥散主之。但七情五志之火，为脏气不调兼阴虚，不可概用清热，须调和气血，养阴抑阳，或引火归源，或补土伏火，或泄火补水，盖气虚者补其气，血虚者滋其血，气旺血充而七情之火以平，但临床上用清热法，须顾脾胃，苦寒之类不宜多用久用，切忌凉而勿伤，寒而勿凝。

七、温法，祛除寒邪

温法是祛除寒邪，扶持阳气的一种治法。适宜于里寒阳虚证。如呕吐清水，大便痞薄，泄泻，腹痛喜按，手足厥冷，脉沉微等。寒邪直中三阴或热证转寒证的病候多用之，治以温中祛寒，回阳救逆。脏腑寒侵，当用温剂。

经云：阴盛则寒，阳虚亦寒，寒者热之。寒邪入脏，名为中寒，而阳虚生寒，则为虚寒。中寒者，其症恶寒厥逆，口鼻气冷，或冷汗自出，呕吐泻利，或腹中急痛，厥逆无脉，下利清谷，法当温之。又寒湿侵淫，四肢拘急，发为痛痹，亦宜温散。冬令伤寒，温而散之；冬令伤风，温而解之。寒痰壅闭，神昏不醒者，温而开之，苏合香丸可解。冷食所伤，温而消之；体虚夹寒者，温而补之。既有人参、黄芪、白术、甘草平和之温；也有附子、干姜、肉桂燥热之温。邪热深入，厥逆渐进，脉细涩或沉伏，舌干苔燥，口不渴，或夹热下痢，小便赤，形如枯木，唇齿干燥，筋脉拘挛，望之似脱，此真热假寒，切不可温，误投温热剂，下咽即危；又真寒假热，阴盛格阳，温药不效者，则用白通汤加童便，猪胆汁反佐温之，此热因寒用。又有真虚夹寒，命门火衰者，当补其真阳，大寒而盛，热之不热，是为无火，应补其命门，即益心阳。寒补通行，滋肾之阴，热之犹可。温法要掌握时令，盛夏之月，温剂宜轻，时值冬季温剂宜重，用药须注意配伍。《伤寒论》附子汤中用白芍，温而不燥。急救回阳的「回逆汤」用甘草之甘以缓之。《金匮要略》之肾气丸，水中补火，皆有温而不燥之意。因此，温法用之不当就会伤阴。如外感风温之邪，误用辛温发表，过汗则伤津，违背了温病存津液之诫，故不可误，又郁热内蓄，身反恶寒，皮肤反冷，舌苔秽腻，脉沉滞，小便数，大便秘，或溏泄，此属湿热，切不可温，必用清宣之法；又邪热入里，伤于温燥，变证随起，可致衄血、吐血、烦躁不安，温清两法犹如水火，阳盛之症，桂枝汤下咽则害，阴盛之症，承气汤入胃则败，温而勿燥，免伤其津，实为温法之要诀，医者切记。

八、补法，补益虚损

补法是指补益人体阴阳气血不足，消除其衰弱证候的一种治法。有温补、清补、平补之分，适用于气虚、血虚、阴虚、阳虚或正气虚弱无力逐邪的病人。虚则补之，补其不足。经云「邪之所凑，其气必虚」，「精气夺则虚」。虚为正气衰，有因虚而病，亦有因病而虚，虚有先天、后天之别；有阴阳、气血、津液虚之分。五脏各有虚证，有当补而不补，不当补而补之误，有虚在上中而补下，有不足于下，而误补于中上，有当补而不辨寒热，不识开合，不知缓急，不分五脏，不明根本，不求调摄而误。治病求其本，气以通为补，血以和为补。形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。气主煦之，血主濡之。气虚治以四君子汤为主，血虚治以四物汤为主。如阳虚不补，则气日消，阴虚不补，则血日耗，补者助之扶持。临床上每损其肺者，益其气；损其心者，和其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者益其精，谓之正补。由于阴阳脏腑之间的生理病理关系是互相影响的，临床有肺虚补脾，脾虚补命门火，肝虚补肾，血脱益气，有形之血不能速生，无形之气所当急固，此谓间接之补法。又虚有新久，补有缓急，垂危之病，非峻补之法，不足以挽救。如病邪未净，元气虽伤，不可急补，宜从容和缓之法补之，即补而勿骤。温热伏火之证，本不当用补益法，但每有屡经汗、下、清而不退者，必待补益而始愈，此因体质素虚。或因有内伤，或为药物所害，自当消息其气血阴阳，以施补益之法，或攻补兼施，温热之病虽伤阴居多，而补气、补阳亦不可废。大虚似实之证，内实不足，外似有余，面赤颧红，身浮头眩，烦躁不宁，脉浮大而涩，此为欲脱之兆。若精神浮散，彻夜不寐者，其祸尤速，此至虚而有盛候，急宜收摄元神，俾浮散之元气归于藏密，法当养荣益气兼摄纳。阴虚火亢虚烦不得眠，盗汗、目赤、口苦、潮热无表里证者，法当滋水，切忌苦寒降火之药。产后血虚发热，证似白虎汤证，而脉象不同，又无大渴，舌淡而润，宜补气血，当归补血汤中重用黄芪，故「气以通为补，血以和为补」，气相通调，血行流畅，并非几味补气补血药就行。古人有用泻法来得到补的治法，如《金匮要略》虚劳篇之有「大黄虫丸」一法，以去瘀生新。前人病去则食养之，以利康复。五谷为养，五畜为益，五菜为充，五果为助，此为食补法。药能治病，未可补人。处方用药要补中有通，如人参养荣丸、补中益气汤中有陈皮，六味地黄丸中有泽泻、茯苓，医者还须知补药皆从口入，靠脾胃吸收运化，不论阴虚、阳虚、形瘦食少，必顾及脾胃，脾胃生气受伤，则损却难复，故不虚者勿补之，补而勿滞之。临床治病在有邪的情况下，不先投补剂或试用补剂，要妥善处理扶正与祛邪的关系，做到有邪必先祛邪，祛邪不能手软；邪去然后扶正，正虚邪甚者，亦当扶正祛邪并而用之。