4第四节 外感温热病辨证

第四节 外感温热病辨证

外感温热病是四时多种急性热病的总称。以发病急速，热象偏重，易于化燥伤阴为特征。温热之邪由口鼻而入，循卫气营血而分属上、中、下三焦及其脏腑。因此，卫气营血与三焦就成了概括外感温热病不同阶段的辨证纲领。

一、三焦辨证

三焦辨证是六经辨证的发展，是在热性病整个发展过程中辨别轻、重、浅、深。如外感温热病初起在上焦，病浅而轻，顺次传到中焦和下焦，就逐渐深入严重了。上焦包括手太阴肺和手厥阴心包经的病变，多为温热病的初期阶段。中焦包括手、足阳明和足太阴脾经的病理变化。脾胃同属中焦，阳明主燥，太阴主湿。邪入阳明而从燥化，则呈里热燥实证；邪入太阴从湿化，多为湿温病证，其中足阳明胃经的病变，多为极盛阶段。下焦包括足少阴肾和足厥阴肝经的病变，多为肝肾阴虚之候，属温病的末期阶段。

（一）辨上焦症状

上焦为手太阴肺和手厥阴心包经的病变。肺司气而主皮毛，心包主血而通神明。温邪首先犯肺，证见微恶风寒，身热自汗，咳嗽，头痛，口渴或不渴，午后热甚，脉浮滑数。若热传心包，则舌謇肢厥，神昏谵语。烦躁口渴，夜寐不安，舌色绛赤，脉数。一般温邪由肺传胃，即从上焦传入中焦，称为「顺传」，若迅速由肺传心包，即由气传血，称为「逆传」。

（二）辨中焦症状

中焦为足阳明胃和足太阴脾经及手阳明大肠经的病变。阳明主燥，太阴主湿。上焦温邪传入阳明，证见壮热多汗，日哺更炽，口干引饮，面目俱赤，呼吸气粗，大便闭结，小溲短赤，舌苔黄糙或黑有芒刺，脉洪大。若传入太阴，则见身热不甚，午后较重，头胀、身重，胸闷不饥，泛恶欲呕，小便不利，舌苔白腻或微黄，脉濡。在这时期，热甚或湿热熏蒸，皮肤出现斑疹或白瘩，并狂妄谵语或神识似明似昧。故在证候上有胃燥伤阴与脾经湿热之区别。胃燥伤阴，症见身热面赤，腹满胀痛，口干咽燥，便秘。唇裂舌焦，苔黄或焦燥，脉沉涩。脾经湿热内蕴，症见胸闷脘痞，面色淡黄，头身重病，汗出热不解，身热不扬，小便不利，大便不爽或溏泄，苔黄滑腻，脉细而濡数。

（三）辨下焦症状

下焦为足少阴肾和足厥阴肝经的病变。肾主阴，肝主血。温邪传此，津枯液涸，伤血耗阴。在肾为昼日较静，夜间烦躁，口干欲多饮，咽喉痛，或生疮不能言语，下利，小溲短赤。在肝为厥热交替，心中疼热，懊烦闷，时作干呕，或头痛吐沫，嘈杂不能食。在上则口干糜烂，在下则泄利后重。或风动痉厥，囊缩、腹痛等。温邪久留不退，劫灼下焦阴精，肝肾受损，而出现的肝肾阴虚证候。症见身热面赤，手足心热甚于手足背，口干，舌燥，神倦耳聋，脉细数；或手足蠕动、心中大动，神倦脉虚，舌绛少苔，甚或时时欲脱。

（四）三焦传变

三焦病的传变，取决于病邪性质和受病机体抵抗力的强弱，如病人体质偏于阴虚而抵抗力较强的，感受病邪又为温热、温毒、风温、温疫、冬瘟，若顺传中焦，则多从燥化而为阳明燥化证；传入下焦，则为肝肾阴虚之证。如病人体质偏于阳虚而抵抗力较弱者，感受病邪又为寒湿，若顺传中焦，则多从湿化，而为太阴湿化证；传入下焦，则为湿久伤阳之证。唯暑兼湿热，传入中焦可从燥化，也可以湿化；传入下焦，既可伤阴，也可伤阳，随其所兼而异。三焦辨证与六经辨证一比较，三焦自上而下，是一个纵的关系，六经从表走里，是一个横的关系。如把这两者联在一起，则纵横的交点，在三焦为中焦，在六经为阳明和太阴，原是一处。故温病的阳明证与伤寒的阳明证，温病的太阴证与伤寒的太阴证，本质上没有什么差别。尤其是寒邪化热后的阳明证与温病根本相同，仅温病的太阴证属于湿热，伤寒的太阳证属于寒湿，病邪有所不同而已。再从六经中的太阳来看，也不能离开上焦肺。同样，六经中的少阴和厥阴也就是下焦肝、肾。正因为此，三焦和六经虽然是两种辨证方法，各有突出地方，也有共同之点，在临床上经常结合使用。

二、卫气营血辨证

卫气营血辨证，是一种论治外感温热病的辨证方法。四时温热邪气侵袭人体，会造成卫气营血生理功能的失常，破坏人体的动态平衡，从而导致温热病的发生。卫气营血是跟三焦来的，表示病变浅深的 4 个层次，习惯上为卫分、气分、营分和血分。当温热病邪侵入人体，先入卫分；邪在卫分郁而不解则传变而入气分；气分病邪不解，以致正气虚弱，津液亏耗，病邪乘虚而入营血；营分有热，动血耗阴势必累及血分。卫分主皮毛，是最浅表的一层，也是温热病的初起。气分主肌肉，较皮毛深入一层。营血主里，营主里之浅，血主里之深。病邪出入于卫、气、营、血，和三焦的传变有密切关系。

（一）卫分证候辨

卫分证为温热病邪侵犯人体肌表，致使肺卫功能失常所表现的证候。温邪上受，首先犯肺。证见发热较重，微恶风寒，鼻塞，咳嗽，咽喉肿痛，舌尖红，苔薄白，脉数。

（二）气分证候辨

气分证为温热病邪内入脏腑，正盛邪实，正邪剧争，阳热亢盛的里热证候。温热邪气由表入里，由浅入深的极盛时期。由于邪入气分及所在脏腑、部位的不同，所反映的证候有多种类型，常见的有热壅于肺、热扰胸膈、热在肺胃、热迫大肠等。证见发热，不恶寒反恶热，面赤，心烦、口渴、舌红苔黄，脉数；若兼咳喘、胸痛、咯吐黄稠痰者，为热壅于肺；若兼心烦懊恼坐卧不安者，为热扰胸膈；若兼自汗，喘急、烦闷、渴甚，脉数而苔黄燥者为热在肺胃；若兼胸痞、烦渴、下利、谵语者，为热迫大肠。

（三）营分证候辨

营分证为温热病邪内陷的深重阶段表现的证候。营行脉中，内通于心，故营分证以营阴受损，心神被扰。邪在上焦而逆传心包，证见身热夜甚，口渴不甚，心烦不寐，甚致神昏谵语，斑疹隐现，舌质红绛，脉细数。

（四）血分证候辨

血分证为热邪入血，损伤阴精，热盛动血，心神错乱，累及心、肝、肾三脏，以血热妄行和血热伤阴多见。证见狂妄烦热，神昏谵语，痉挛抽搐，外有斑疹，色紫或黑，内有吐，衄、便血，舌质深绛或紫，脉细数。若血热伤阴，阴虚内热，证见持续低热、暮热朝凉、五心烦热、口干咽燥、神倦耳聋、心烦不寐、舌上少津、脉虚细数。

在外感温热病过程中，卫、气、营、血的证候传变，有顺传和逆传两种。顺传为外感温热病多起于卫分，渐次传入气分、营分、血分，由浅入深，由表及里传变，标志着邪气步步深入，病情逐渐加重。逆传为不循经传，如在发病初期不一定出现卫分证候，而直接出现气分、营分或血分证候，如热势弥漫，不但气分、营分有热，而且血分受燔灼出现气血两燔，病情重笃。在整个外感温病过程中，可分为 4 个时期。

1．恶寒期 为温病的最早阶段，先觉形寒怕风，微有身热或午后较高，兼见头痛，咳嗽，四肢酸痛，自汗或无汗，口干或不干，舌苔薄白。邪在表分，当以疏散表邪。

2．化热期 为形寒怕风消失后，身热增高，口燥烦闷，小溲黄赤，咳嗽加剧，热在上焦卫分。接着身热转炽，恶热多汗，渴欲饮冷饮，舌苔变黄，脉滑大。则热邪已从上焦转入中焦、已从卫分转入气分。中焦属胃，胃为阳明，治当清热透邪。便闭可用泻下法。

3．入营期 热郁中焦，由气入营，夜不安寐。神昏谵语，斑疹或口鼻出血，舌质红绛。温邪波及心包，心包属血，故称为营分。温病至此，渐向恶化，病势进退关头，治宜清热之中加入凉血药，望其回转气分。

4．伤阴期 温邪较久，无不伤津伤阴，伤津中焦较轻，伤阴在下最重。肾阴肝血受损，舌光干绛，从而虚阳妄动，引起痉厥、四肢抽搐等症，邪入血分，宜滋阴潜阳。温病的死亡以这一时期为最多。

三焦是指发病的部位，卫、气、营、血是指病变的轻浅深。论三焦不能与卫、气、营、血分开。论卫、气、营、血也不能与三焦分开；但对上、中、下三焦部位和卫、气、营、血四个阶段的本身，应当划分清楚，以在治疗上便于辨证。