4第四节 主诉问症

第四节 主诉问症

主诉者，是病人就诊时自述其感受最明显或最痛苦的主要症状与体征。如发热、咳嗽、胸痛四天，或多饮、多食、多尿伴消瘦三年，或腹痛、呕吐伴腹泻三天等。医者要听其言，观其形，闻其声（味），问其症，切其脉，定其证，立其法，制其方，验其效。主诉与四诊合参，以证统病，辨证论治。

问症者，必须问其所若何物，所思何物，所欲何物，所疑何物。口淡口苦，渴与不渴，思饮不思饮，饮多饮少，思食不思食，能食不能食，食多食少，化速化迟。喜热喜凉，喜淡喜浓、喜燥喜润，嗜茶嗜酒，有汗无汗，汗多汗少。胸心胁腹有无胀痛，平昔有无宿疾，有无恚怒忧思。年之少长，形之肥瘦，饮食起居若何，二便通塞若何，大便燥溏，小便清浊，色黄色淡。所发之始与今之方病。病经几日，曾服过何药。妇女室女须问经事若何，月事先期后期，有无胀痛，再问其病初起何因。有无胎产，产后须问恶露有无多少。问其小儿但见憎寒壮热，须问曾经发斑疹否。凡诸病痛，须问曾跌仆损伤否。此之问症，务要一一详审，以彼所说，校吾所诊，就其见证，审其病因，方得轩岐治病求本之旨意。

一、问五脏所入以察病情

肝主五色，肺主五声，前已详言。如心主五臭，凡病者喜臭恶臭，皆主于心，此统而言之。若分而言之，则自入喜焦，则病生心。入脾喜香，则病主脾。入肾喜腐，则病生肾。入肺喜腥，则病生肺。入肝喜臊，则病生肝。脾主五味，凡病者喜味恶味，皆主于脾，此统而言之。若分而言之，则自入喜甘，则病生脾。入肝喜酸，则病生肝。入心喜苦，则病生心。入肺喜辛，则病生肺。入肾喜咸，则病生肾。肾主五液，凡病者多液少液，皆主于肾，此统而言之。若分而言之，则自入出而为唾，则病生肾。入心出而为汗，则病生心。入肝出而为泪，则病生肝。入脾出而为涎，则病生脾。入肺出而为涕，则病生肺。其色之顺逆、声之微壮、法同推之。

二、问精神以察盛衰虚实

凡病朝慧者，以朝则人气始生，卫气始行，故曰慧。昼安者，以日中则人气长，长则胜邪，故曰安。夕加者，以夕则人气始衰，邪气始生，故曰加。夜甚者，以夜半人气入脏，邪气独居于身，故曰甚。此为百病消长，邪正进退之常。凡病来潮，发作之时，精神为贵。病至精神不衰，则为邪气不能胜正，为正气实。病至精神困弱，则为正气不能胜邪，为正气虚。

三、问昼夜起居以辨阴阳气血

凡病昼则增剧烦热，而夜安静者，是阳自旺于阳分，气病而血不病。凡病夜则增剧寒厥，而昼安静者，是阴自旺于阴分，血病而气不病。凡病昼则增剧寒厥，而夜安静者，是阴上乘于阳分之病。凡病夜则增剧烦热，而昼安静者，是阳下陷于阴分之病。凡病昼夜俱寒厥者，是重阴无阳之病。凡病昼夜俱烦热者，是重阳无阴之病。凡病昼则寒厥，夜则烦热，名曰阴阳交错者，饮食不入，其人之死，终难却之。

四、问饮食以辨寒热虚实

凡食多气盛，此其为常。若食多气少，非胃病火化，即新愈之后，贪食而谷气未足。凡食少气少，此为其常。若食少气多，则必是胃病不食，肺病气逆，两经之愆。喜冷者，中必有热；喜热者，中必有寒；虚热则饮冷少，实热则饮冷多，虚寒则饮热少，实寒则饮热多，是寒热虚实，辨在多少之间。如伤食不思食，是为有胃气则生，绝食为无胃气则死。

五、问大小便以辨虚实寒热

大便之利不利，关乎里之虚实。闭者为实，若内外并无热证，则为阴结便闭。通者为虚，若内外并无寒证，则为阳实热利。小便之红与白，主乎里之寒热。红者为热，若平素浅红淡黄，则为阴虚。白者为寒，若平素白浑如米泔，则为湿热所化。

六、十问歌新解

一问寒热二问汗，问其寒热多寡，以审阴阳，以辨真假。问其汗之有无，以辨风寒，以别虚实。三问头身四问便，问其头痛为邪甚，不痛为正虚。暴眩为风火与痰，渐眩为土虚气陷。问其身之部位，以审经络。亦以一身重痛为邪甚，软弱为正虚。问其小便红白、多少，大便秘溏，清谷、清水以辨寒热虚实。五问饮食六问胸，问饮食以察其胃气之强弱。问胸者，以胃口而言。浊气上干，则胸满痛为结，胸不痛而胀连心下为痞气。七聋八渴俱当辨，问聋者，伤寒以辨其在少阳与厥阴，杂病以聋为重，不聋为之轻。问渴者，以寒热虚实俱有渴，大抵以口中和，索水不欲饮者为寒；口中热，引饮不休者为热；大渴谵语，不大便者为实；时欲饮水，饮亦不多，二便通利者为虚。九问旧病十问因，问旧病以知其有素病与否，问其致病之因，以为用药之准。再将服药参机变。表里寒热补泻之中，自有神机变化之妙。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。妇女以经为主，问其有无迟速，以探病情，兼察有孕与否。小儿欲作痘疹麻疹，与外感同，宜辨其手中指、足胫、耳后筋色为据。

（一）寒热

询问寒热可推断感受外邪的性质。有寒热的多为表证、外感证，无寒热的多为里证，内伤杂证。如恶寒重，发热轻，多属外感风寒的表寒证。发热重，恶寒轻，多属外感风热的表热证。恶寒、发热，并有恶风、自汗、脉浮缓，多属外感表虚证。恶寒发热，兼有头痛、身痛、无汗、脉浮紧是外感表实证。发热恶寒的为病在阳，无热恶寒的为病在阴。还可结合其他症状加以分析，如发热恶寒兼头身疼痛的为太阳病；发热不恶寒兼口渴的为阳明病；病人恶寒与发热交替发作，其寒时自觉寒而不热，其热时自觉热而不寒。邪气停留于半表半里之间，既不能完全入里，正气又不能抗邪外出，此时邪气不太盛，正气亦未衰，正邪相争处于相持阶段，正胜邪弱则热，邪胜正衰则寒，故见寒热往来。寒热往来兼口苦、咽干、目眩的为少阳病。亦有不发热而恶寒、手足常冷的为虚寒证；潮热或一阵烘热、手足心灼热的为虚热证。此外，对发热的时间也应加分辨，早减暮盛为时邪；早退暮起或早起暮退为虚劳；起伏定时，一日一发、二日一发、三日一发的为疟疾和温病。

（二）汗

询问汗可知寒热。如外感发热无汗是伤寒，有汗是伤风，汗出热减是病渐衰，汗后热反增高是邪渐入里。阳明郁热或湿热郁蒸的头汗；心气不足或心气亏虚的心窝出汗；肺气亏虚或心阴亏虚的胸部出汗；气血不调或气虚血瘀的遍身出汗；心火旺盛的腋汗；气血双亏的手足出汗；脾胃虚弱的饭后出汗，虚证中的阴虚盗汗，汗后感觉疲乏，入寝中汗出，浸湿床单，留一人影汗迹，重症盗汗的脱影；阳虚自汗，汗后感觉身冷，更有表证发汗，汗出不止，热骤降而恶寒转甚的亡阳，有虚脱危险；也有发汗战栗，汗出类似虚脱而安卧脉静的战汗，为疾病转机之征，不必惊惶。若汗出如珠如油，四肢厥冷，脉伏，为垂亡之象，故称绝汗。

（三）头

头项痛属太阳，前额痛属阳明，两侧痛属少阳，巅顶痛属厥阴。若头痛无休止、有寒热的多为外感，痛有间歇，兼有眩晕肿胀的多为内伤杂证，痛胀觉热的属肝火；眩晕畏光的属肝阳；痛剧面青的属肝寒；头重昏沉响鸣的属脑虚。痰湿内阻，清阳不升，亦能使人晕眩，但多兼舌腻恶心。

（四）身

一身酸痛，有表证的多为外感，汗出即减，不兼寒热，痛在关节，或游走四肢，为风寒湿痹，多与气候有关；手足麻木，或身体一处麻木为气虚；仅有手大指或示指觉麻木，延及肘臂的为中风先兆。多卧身痛不舒，活动后轻减的为气血不和；身痛而重，举动不便的为湿阻经络。

（五）大便

便闭能食者为阳结，不能食者为阴结；腹满胀痛的为实证，不满不胀的为虚证；久病或老人、产妇经常大便困难，为血枯津燥；先干后澹为中气不足；大便常稀为脾虚；每逢五更天明泄泻的为肾虚；泄泻腹痛，泻下臭秽的为伤食；痛一阵泻一阵，泻下黏秽赤白，里急后重的为痢疾；骤然呕吐，水泻不止，肢麻头汗的为霍乱。

（六）小便

小便清白为寒，黄赤为热，浑浊而不爽利为湿热。频数不禁为虚证；溲频而口渴多饮为消渴；漫时淋沥，茎中刺痛为淋证；小便不通，腹内胀急为癃闭。凡泄泻病人小便必少，小便渐长则泄泻将愈。

（七）饮食

胃主受纳，脾主消化。能食易饥为胃强，食入难消为脾弱；饮食喜冷为胃热，喜温为胃寒；食入即吐为热证，朝食暮吐为寒证；小儿恣食，腹痛，形瘦，多为虫积；孕妇见食恶心，为恶阻，此乃生理现象。口苦为肝胆有火，口甘为脾有湿热，口酸为肝胃不和，口咸为肾虚水泛，口淡多清水为胃寒。

（八）胸

胸膈满闷多为气滞；懊嘈杂多为热郁；胸满痛为结胸；不痛而胀连心下为痞气；胸痛彻背，背痛彻心为胸痹证。询问胸部症状必须联系脘腹两胁，如脘痛属胃，得食胀痛为实，食后痛缓为虚。腹痛属肠，痛而拒按为实，痛时喜按属虚。胁痛属肝，暴痛在气，久痛入络。

（九）耳聋

暴聋多实，为肝胆之火上逆；久聋属虚，为肝肾阴分内亏。耳聋初起往往先有耳鸣，如潮声风声的为风热；蝉声联唱的为阴虚；也有流脓作胀，似鸣似聋的为肝经湿热。

（十）口渴

口干能饮为真渴，胃中有火；不能饮，饮亦不多，为假渴，胃中有湿。渴喜凉饮者为胃热，反喜热饮者为内寒。

在问诊中，睡眠好坏，也应注意。如失眠多为虚证；眠短易醒为神不安；睡中多梦为相火旺；梦中惊呼为胆气虚；胸膈气闷，寐不得安为湿痰内阻。

对于女病人，在问诊时，当问其月经调与不调，如经期超前，色鲜红者多属热；经期至后，色瘀紫者多属实；经行量少色淡者多属虚；经前腹痛，涩少夹瘀者多属气滞。倘经行感冒发热，或发热中经水来潮，神识不清，为热入血室。在一般情况下月经停止，已婚者须考虑是否受孕。小儿科古称哑科，不能直接听到病孩主诉。但要询问发病时间、病情经过等外，对于是否种出过痘、患过麻疹，也应注意。