4第四节 外感温热病证治

第四节 外感温热病证治

外感温热病，为春夏秋冬四时常见急性发热性疾病。以起病急、传变快、变化多、热象重、易伤阴液为特征。证见发冷发热、头痛、身痛，小便黄，大便干，舌红苔黄，脉数。古称伤寒热病，时称温热病。以热见长者，均在「温」之列。春季温暖多风，温热邪气易与风邪结合成风热邪气，导致风温病。夏季气候炎热，为暑热邪气，易导致暑温病。长夏季节，即夏末秋初，或称夏秋之交，降雨量多，气候既炎热又潮湿，湿热邪气易导致湿温病。秋季既偏热又干燥，燥热邪气易导致温燥病。冬季本该寒冷，如气候反常，应寒冷而不寒冷，气温相对偏高，即「立寒反温」，温热邪气易导致冬温病。《灵枢·百病始生篇》说：「风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虑，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。两实相逢，众人肉坚。其中于虚邪，因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成。」温热病虽气候特点不同而致不同季节有不同之病种，而且每个病种都具有各自的特点，临床表现也不同，但其致病因素都有温热邪气，故属温病范畴。温病的病理演变有它自身的规律性，大多数是由表入里，再深入发展则由浅入深，由轻到重，由实致虚，最后由功能失常发展到实质的损伤，甚至亡阴，结局与伤寒大不相同。伤寒是由太阳表寒证发展为阳明里实热证，最后的结局大多是三阴虚寒证。正因为温病与伤寒的病理演变规律不同，所以治法也就大不相同。四时温热病之治法，可谓医治疾病之根本。有歌云：

冬不藏精温病成，发时表里热兼生，双清妙法终当用，外解风邪内泄营。

太阳发热渴思浆，头痛心烦腰脊强，治宜防风解温丹，翘芍甘桔杏桑防。

阳明目痛鼻又干，口渴胸烦葛根汤，玄参甘芍葛翘丹，热加石膏呕加夏。

经入少阳病渐深，耳聋胸胁痛难禁，咽干口苦还兼渴，柴芍丹翘夏草芩。

太阴经证要详参，口渴身中热不堪，腹满嗌干何药治，丹防芍地合桑甘。

渴兼身热不能安，口燥旋惊舌更干，经入少阴当速治，桑防冬草地元丹。

发热旋惊作渴时，满烦囊缩治休迟，桑防芍地丹归草，经入厥阴用此医。

热微但咳不安康，宜用桑甘杏桔汤，紫菀麦苓兼半夏，争传治嗽有专长。

经入阳明病象殊，旋惊肺热与津枯，姜甘粳母参膏用，发表清邪效可图。

邪传胃腑燥难禁，热结下焦大承汤，枳朴硝黄攻法妙，再加芍地并滋阴。

一、风温病证治

风为百病之长，善行数变性轻扬。风邪从口鼻或从皮毛侵入人体发生诸病，如春阳过盛，感受温风而病者为风温。证见发热，微恶风寒，头痛目胀，有汗或无汗，口干或心烦，口渴或不渴，鼻干或塞，或胸闷，咽干或咽痛，或咳而不咳，身困或酸，而不甚痛，小便黄。舌红苔白或黄，脉浮散，右大于左，或细数微浮。

1．风温犯卫。病在上焦，属于太阴，治宜辛凉解表。药用银翘散，桑菊饮二方化裁，兼以微寒，佐以葱白、紫苏叶，夹湿加芦根、通草，咽痛加射干、僵蚕，伤食加山楂、莱菔子，心烦加栀子。

初起以透邪外出为主，切忌过早使用寒凉，冰伏其邪，热不得外越而内陷，延长病程恶化。用银翘散时，胸闷加藿香、郁金，口渴加天花粉，项肿咽痛加马勃、玄参，衄血加白茅根、侧柏叶，栀子类，咳甚加杏仁，热渐入里加生地黄、麦冬。用桑菊饮时，遇小便短赤加知母、黄芩、栀子。燥热在气分加生石膏、知母，入营加玄参、犀角或水牛角，在血分去薄荷，芦苇根，加麦冬、生地黄、玉竹、牡丹皮，肺热加黄芩、天花粉。

2．寒疫证。证见恶寒、发热、头痛、身疼、胸闷不饥，或寒呕或泻，或口干不渴饮，舌暗苔白，脉浮弦而滑的寒疫症与伤寒相似，治法宜芳香温散和解，不宜辛凉苦寒。用香苏饮加十神汤化裁。若头痛加川芎、僵蚕、白芷、蔓荆子，身痛加羌活、防风；项背痛加葛根；呕加半夏、生姜；若无汗身痛兼胃肠不和，可用五积散为末，每用 15g，加生姜 3 片，水煎温服。

3．似寒非寒，似温非温。证见壮热烦躁，无汗头痛身疼，胸腹痞满，大便不利，小便短涩，目胀心烦，口苦不思食，渴不思饮，脉沉紧或浮弦，舌黯苔白或黄腻者属内蕴湿热，外感风寒，营卫失和，三焦郁滞，治宜两解，用增损双解散（当归、白芍、桔梗、连翘、黄连、黄芩、栀子、姜黄、防风、荆芥、薄荷、石膏、滑石、大黄、芒硝、僵蚕、蝉蜕、甘草）为末，每用 15g，加生姜 3 片，葱白 3 茎，水煎热服，汗出热退，二便自和，当避风，以稀粥调养数日，即可愈。

二、温热病证治

夏季气候炎热，易感暑热邪气，导致暑温病。夏末秋初，降雨量多，气候炎热又潮湿，湿热邪气易导致湿温病。包括湿温、伏暑等。一般起病较缓，传变慢，病程较长。温热病的传变按卫气营血和三焦的顺序依次传变，临证时亦按卫气营血辨证和三焦辨证。温邪属阳邪，易化火伤阴，表现出热盛津伤的症状。

1．温邪伤阴，热盛津伤。证见高热烦躁，口渴舌干，头痛微恶风，面赤目红。或有汗或无汗，小便短赤，脉浮数而洪。初起有表证者，治法以存津液为主，热甚伤津，可酌用银翘散合栀豉以解之。若不效，心烦便秘者，可用凉膈散两解之。

（1）表解里热盛，口渴，汗大出，脉洪大有力者，用白虎汤清解之，脉大而芤，可用沙参，玉竹益气生津。

（2）高热不退，烦渴引饮，时有谵语，目赤气短，或汗不出，因肺胃津伤不能达热外出，此时不能再用表剂重伤津液，可用生津退热轻宣之法引热外出。即用三鲜饮：鲜芦根 30g，鲜竹叶 15g，鲜茅根 20g，水煎服，效果颇佳。

2．春夏之交秽浊之气所致温毒。如大头瘟，证见微恶风寒，咽痛或不痛，耳前后肿，颊肿面赤，甚则头面全肿，耳聋，眼不能开。其重者喉中结塞，咯痰不出，声如电锯，汤水难入，语言困难，苔黄，脉浮。治以清热逐秽解毒，普济消毒饮治之。玄参、黄芩各 9g，连翘、黄连、栀子（酒炒）、牛蒡子（炒研）、板蓝根、桔梗各 6g，陈皮、生甘草各 3g。

3．夏至后热盛于上，湿由下而上腾，湿热交蒸，风行其中，人在气交之中感之而病者即为暑病。静而得之为「暑」，动而得之为中暍（阳暑），暑本热暑。湿各属六气之一，春分至秋分为热，湿火混合为一，故夏秋之间发病急，证见热盛湿轻，宜暑温法解之。

（1）夏至后三伏中多雨则湿热并重。秋后多阴雨，也有湿重热轻，治以湿温法。但秋季少雨，秋阳亢盛多见燥症，须从燥治。暑温致病，风、暑、湿三气夹杂，发病快、变化速，其证高热，面赤，心烦，口渴，甚则昏厥，抽搐；或上吐下泻，四肢厥冷，伤及元气，脉洪芤或细数，舌赤苔黄。热重者，脉洪大，身大热，大烦渴，大汗出，宜以辛凉重剂白虎汤主之。脉芤者加人参或沙参代之，玉竹亦可，此仍纯热不兼湿之症。

（2）夹湿身重者，宜白虎加苍术。兼暑湿闭滞，表实无汗，舌苔白腻，用香薷饮；有呕吐加藿香，心烦苔黄加黄连，小便短涩加六一散；汗多脉散大，喘渴欲脱者，急用生脉散；暑邪入营，神昏谵语，可用清营汤加减；邪入厥阳，证见消渴烦躁，神昏谵语，时热时厥或吐蛔者，用连梅汤：黄连，乌梅肉，麦冬，生地黄，阿胶。

4．夏秋之间湿温病发。证见头痛、恶寒、身重疼痛，渴不欲饮水，胸闷不饥，面色淡黄，午后热盛，状若阴虚，苔白，脉弦细。治宜芳香化浊，通阳利湿。以三仁汤（豆蔻、厚朴、半夏、薏苡仁、杏仁、通草、滑石）化裁，喘促者，用千金苇茎汤加杏仁、滑石。

（1）湿邪入心包，神昏肢厥，用清宫汤：玄参、莲子心、连翘、麦冬、犀角、淡竹叶各适量，去麦冬加金银花，赤小豆皮宣清降浊。

湿温之邪，宜三香汤：瓜蒌皮，去梗，黑栀子、枳壳、郁金、香豉、降香末。湿郁三焦，升降失司，藿香正气散加减。

（2）身痛脉缓，舌苔淡黄，渴不多饮，潮出热解，继而复热。清热则热不退，去湿则热越炽，宜湿热两清，用黄芩滑石汤：黄芩、滑石、茯苓皮、大腹皮、豆蔻、通草、猪苓。

（3）湿聚热蒸，蕴于经络，骨节烦疼，热炽寒战，舌苔灰滞，此属湿痹，宣痹汤，加减木防己汤。宣痹汤：防己、薏苡仁、晚蚕沙、半夏、杏仁、赤小豆皮、滑石、连翘、栀子。加减木防己汤：防己，桂枝，石膏，杏仁，滑石，通草，薏苡仁。

5．身无大热，身痛重着，手足肿痛，头汗出，口不渴，小便清，大便多溏，脉沉迟，寒湿之病。多于阳虚脾弱之人。治宜温中利湿，胃苓汤加木瓜，炮姜；寒盛者酌加附子，脉浮虚而涩者，宜桂枝附子汤主之。

三、温燥病证治

秋季少雨，秋阳亢盛多见燥症，须从燥治。以肺先受病为主，燥乃微寒之气，秋凉而感之为凉燥；暑气未消，秋阳过盛，感之而病者为温燥。

1．秋感凉燥而病者。证见头痛，身微热，微恶寒，喉痒，呛咳，无汗鼻塞，形似风寒，唯唇干咽燥，脉浮细数，舌红，苔白而干燥。宜用杏苏散加味。咽痛加马兜铃、射干；头痛甚加僵蚕、蔓荆子；口干加天花粉、麦冬；烦热加知母、生石膏；气促痰黏加紫苏子，桑皮；有食滞者，加山楂炭、麦芽；胸胁满加炒枳实、竹茹；呕者加枇杷叶、制半夏。

2．感温燥而病者。证见微热不恶寒，头痛目胀，鼻干齿龈肿，唇干咽干或呛咳，脉细数，舌红苔薄黄，小便数，大便干。可用银翘汤加减：薄荷、连翘、桔梗、黑栀皮、绿豆皮、生甘草。如耳鸣加夏枯草，苦丁茶；咳痰带血加白茅根、芦根、竹茹；目赤加菊花，夏枯草；口苦加黄芩。

3．肺燥喘咳，痰黏咽干者。可酌用清燥救肺汤，石膏、杏仁、沙参、亚麻子、枇杷叶（去毛）各 6g，麦冬、冬桑叶各 9g，甘草 3g。痰多加贝母、瓜蒌，血虚加生地黄，口渴加天花粉，烦热加知母。

四、冬温病证治

冬季气候反常，应寒反暖，也可有风热邪气，人感其气而病名冬温。症状类似伤寒，但脉不紧，头痛发热，不恶寒，心烦，小便赤，口渴，有汗或无汗，脉浮数，舌红，苔白燥或黄。属外寒内火，宜凉解之法，可用麻杏石甘汤。咽痛加僵蚕，桔梗，射干；咳甚加前胡、象贝母，枇杷叶；痰多气促加瓜蒌、莱菔子、紫苏子；头痛加薄荷、菊花、荆芥穗。若脉浮紧，无汗烦躁，头疼身痛者，可用大青龙汤。桂枝是为数分，勿过重致衄。若四五日不解，气分大热，大烦大渴，汗出热不解，亦可用白虎汤，脉虚者加沙参。若热未解，里热又结，腹满便秘，心烦无汗，舌红苔黄，可用凉膈散表里两解。若见少阳证，用小柴胡汤去姜枣，或大柴胡汤下之。

1．冬季感风寒轻者，头痛身痛不甚，微恶寒发热，咳嗽鼻塞声重，胸膈满闷，可用九宝饮。薄荷、紫苏子（炒）、麻黄、杏仁、桂枝、陈皮、大腹皮、桑皮各 3g，甘草 1.5g，生姜 3 片，大枣 1 枚，水煎服。若暴寒伤肺，喘嗽鼻塞，痰壅者，宜三拗汤。麻黄、杏仁各 6g，甘草 3g，水煎服。若外寒内火，肺气闭郁而喘者，越婢加半夏汤。麻黄，石膏，半夏，甘草，姜枣引。若外寒内火，咳而微喘者，用麻杏石甘汤。

2．外感风寒，内有寒饮，胸满喘嗽，宜小青龙汤。兼烦热者加生石膏。水饮上逆，喘咳，面目浮肿，宜葶苈大枣泻肺汤。若冬季感风寒兼伤食，肠胃失和，胸腹满闷或呕吐，或腹痛下痢，宜藿香正气散。痛甚加吴茱萸，呕吐甚加豆蔻，生姜引，水煎服。

3．冬感风寒，内夹湿痰。证见恶寒发热，头痛身疼，腹胀满，不思食，或呕，恶水不欲咽，大便不利，或关节痛，此乃表里皆病，宜五积散加姜 3 片，水煎服，每服 15g。

温病与温疫不同，温病是随季节而发，侵于呼吸与皮毛，以汗吐利之法。若温病表气郁闭，热不得越，或里气郁结，秽浊阻塞，热闭小肠，水道不通，热遏胸中，肺气不宣，以致升降不灵，诸窍闭滞。治以透表宣肺，疏通里气，而清小肠，使热不内陷。温疫为秽浊疠气，自口鼻而入，伏于膜原，传变不常，热邪散漫，表里分传。大渴饮冷，内热怫郁，热极似寒，阳症似阴。明代后已有温疫专著，此为四时温病，视人体之强弱，感染之轻重，而辨证施治，灵活运用。