4让人心痛的病人

让人心痛的病人

神外医生手记：脑子的事，没小事！

这个病在过去是常见病，然而随着生活水平和老百姓健康意识的提高，越来越少见。

但是那个夏天的晚上，我见到并独自诊断了当年京东地区的唯一一例确诊患者。

那个时候还没有疫情。

我出急诊，和神经内科在一起。

有事方便商量，尤其都是脑部的疾病。

很多人搞不清楚神经外科和神经内科有什么区别，其实就是脑子的疾病，大体需要保守治疗的收神经内科，需要开颅手术治疗的收神经外科。

我和耿大夫对班，那个夜晚很忙碌。

耿大夫大我好几岁，我叫她姐姐，她的班一般都很忙，急诊全是各种头晕头痛、恶心呕吐的病人，我这边不停地缝合头部伤口。

六七月份的晚上，天气炎热，人们吃完饭出去活动，难免会有事情发生，而患者往往不是打架就是磕碰头部，而且小孩子还挺多。

张不开嘴的奇怪患者

约莫到了晚上 9 点的时候，又来了一个头晕不舒服的患者。

奇怪的是，这个患者一直在走廊的椅子上坐着，不愿意进诊室。

我刚缝合完头部外伤，好不容易休息了一会儿，摘下口罩，喝了口水。

「杨大夫，你过来一下，你看这个像什么病?」耿姐姐叫我。

我看了看自己的电脑上，确认自己这边没有病人，我才敢出去。

我看到了两个人，一个站着，一个坐在走廊木头色的长凳上。

他们穿着那种破旧的军绿色 T 恤衫，其中一个穿着军绿色的橡胶鞋子，有些破旧。

从他们的打扮来看，一看就是工地的工人啊。

「这个像不像你们的病？你看看。」耿姐姐有些疑惑地说道，「我感觉他不像神经内科的毛病，感觉很奇怪吧，但又说不清楚哪里奇怪。」

耿姐姐是个很奇怪的女人，平时整天板着脸，跟谁都没有好脸色。但其实不然，接触时间长了才知道，她是个非常细心的人，也挺温柔的，可能是难以接触的那种吧。

另外，她曾经因为看病太仔细，看得太慢，还被患者投诉过。

「那他为什么要挂神经内科呢？」我不解地问道。

耿姐姐说道：「工友陪着来的，症状是浑身难受，都是工友叙述的。这个患者本人张不开嘴，很奇怪啊，无法明确表述，说不清楚，查体颈强直，不会出血了吧。」

啊，说不清楚话，这个不更像是内科的毛病吗？我也有些狐疑。

「不管怎么着，我查体也看了，就是颈强直。你帮着我去看一下吧。」耿姐姐说道。

「好的，没问题。」我说罢就出去了。

神内神外在一个诊室就这点好处，可以互相帮忙。

因为病人头晕，工友给挂的急诊神经内科。

我打量了一下这个患者。

虽然是夏天，可是急诊走廊里面空调很凉快，然而病人额头渗出丝丝汗水。

这点让我很奇怪。

另外，患者给人一种他很紧张的感觉，具体的感觉我说不清楚。

因为患者嘴巴好像被什么捆住了似的，似乎无法张嘴。

我问道：「您好，怎么不舒服？」

站在他旁边的那个工人赶紧说道：「头晕、难受、不舒服，他不能说话，大夫您给看看咋回事啊？」听着像河北那边的口音。

「您是他什么人啊？头晕不舒服有几天了？为什么不能说话呢？」我 3 连问道。

「我是他朋友，他好像就是就今天中午开始头晕的，然后嘴张不开，难受，就是难受，你赶紧看看。」憨厚的工友带着明显的河北口音说道。

我又问道：「怎么个头晕法呢？是天旋地转的，还是觉得自己在转的那种？」

「说不好，我也说不清楚他怎么个头晕法，反正大夫您给看看吧。」那个憨厚老实的工友说道。

「恶心呕吐什么的有没有啊？」

「没有，没有，你赶紧给看看吧。」工友继续说道。

问不到有用的信息，那我就只能自己先查体看看了。

我对患者说道：「把舌头伸出来，我看看！」

患者能听得懂我说的话，他摘下口罩，往外吐舌头，可是非常费力，舌头只吐出来 1/3 不到，只能看到舌尖部分。

为了方便看舌头，我再说道：「张大嘴，我看看，来张大嘴！」

很奇怪的是，患者可以张嘴，但是就是张不全，而且张起嘴来还颤悠悠的，感觉他张嘴要费很大的力气似的。

看起来他就是静静地坐在那里，木木地看着我，额头却有少许汗珠渗出。

正常人张嘴可把拳头的前指部分放进嘴里，但是患者张嘴只是把嘴唇张大，上下牙齿依旧打不开，只能把舌头露出舌尖部分。

「你们怎么不进屋来看病啊，来进屋吧！」我说道。

「身上太脏了，鞋子太脏了，不进去了。」那个工友憨憨地说道。

听到这个说法，我就知道，这个是典型的没有一点医学知识的普通老百姓。

他们信任医生，把一切都交给医生，这种患者现在越来越少了。

往往遇到这样的患者，我会更加重视。

没有别的，因为他们单纯地相信医生。

找不到的病因

在我的要求下，他们进入诊室。

我让患者躺在诊室的检查床上。他的鞋上都是土颗粒啥的，但是我没管这些，开始体格检查。

仔细检查一遍后，我发现患者颈部非常僵硬。就是脖子很硬的意思。

面部肌肉似乎也很硬，我让他笑笑，结果笑起来感觉像是假笑般。

「这个像不像你们的病？你看看。」耿姐姐看我做完，有些疑惑地说道，「分诊的护士怀疑是中风了，可我感觉他不像神经内科的毛病，头 CT 也没事，就是颈强直阳性，感觉很奇怪吧，但又说不清楚哪里奇怪。」

耿姐姐慢条斯理地说着自己的分析，果然是个细致的大夫。

她仍旧面无表情地问我：「颈强直，你们科考虑什么病？反正肯定不是脑梗！」

对啊，这种颈强直，一般就是脑膜刺激征的表现，颅内出血或者炎症刺激硬脑膜的表现，最常见就是脑膜炎，或者蛛网膜下腔出血。

「排除脑梗后，我也怀疑蛛网膜下腔出血啥的，刚才让他去做一个头颅 CT。你看看，有什么问题没有。」耿姐姐说道。

我赶紧打开电脑上的影像系统，调出了患者的片子，患者名叫马建军。

我仔细地一帧一帧研究片子，可是没有看到一丝丝颅内出血的迹象。

这样，脑梗和脑出血这两个急诊最常见的病，都被我们排除了。

「脑膜炎也不像啊， 他今年 56 岁，我问了工友了，最近也没有发烧的表现。」耿姐姐说道。

「嗯嗯，是啊，脑膜炎，一般都是小孩常见，高烧 40 度，可是马建军这个患者都没有这些表现。」我附和道。

这样，脑膜炎也被我们排除了。

我们两个都很疑惑，到底是个什么病呢？

我个人最喜欢这种跟破案似的找病因的情节了。

我伸长了脖子，专心致志地在电脑上继续调取马建军的头颅 CT 片子看。

突然，我发现一张颈椎和腰椎的 X 线片子。

诶，这个患者怎么还在我们医院做过检查呢？

我再看日期，6 月 14 日，竟然是今天上午。

我赶紧找出来就诊日志。

就诊科室——骨科，就诊主诉「后背发紧不适 2 天」。

我像抓住救命稻草一般，抓到这个有用的信息，我赶紧跑出去问那个工友。

「你们上午去看过骨科啊，怎么没和我们说啊。」

工友这才说道：「是啊，大夫，他这两天说后背发紧难受，我们想着是不是骨头咋回事，就带着他先去看的骨科，拍了片子，也没看出啥来。后来回去，到了下午他说嘴巴不舒服，张不大，头晕，我们就晚上来看病了。」

我的天啊，这么重要的信息竟然不和我说。

其实门诊经常碰到这样的患者，他们在别的医院做了检查，以为没啥用，就都不想着和医生说这些事情。

我赶紧在后背部进行了一些检查，并没有发现什么特殊的。

后背发紧，这可能只是一种自己的感觉而已。

我又看了拍的腰椎正侧位片子，也没发现什么特殊的地方。

我真的很奇怪，病人确实有一些阳性的体征（颈强直），可是这些又能说明什么呢？

有很多疾病都会导致颈强直，我脑海中在飞快地搜索着可能的病因。

常规的抽血化验耿姐姐也做了，也没发现什么。

症状和体征根本就不考虑是脑血管堵塞之类的病变。

神经外科排除了颅内出血。

神经内科排除了颅内大小血管堵塞和脑膜炎的情况。

真的陷入了困境。

急诊真的很考验医生的魄力，虽然我们接诊的都是常见病，急症。

但是总会混进来一些疑难杂症。这些病需要你去诊断，可急诊往往不会给我们很多时间去思考。

那天比较特殊，接诊马建国的时候，正好没有其他患者，才能给我这样的时间思考。

我的大脑在飞快地思索。

我在想那些我遇到过的疾病。

耿姐姐那边再次忙完后，我俩对病人又做了一个更细致的检查。

这次耿姐姐检查了患者的双手。

发现患者左手无名指的地方有个长约 1cm 的伤口。

手上的伤口

患者的双手布满老茧和褶子的，不是很干净的。

我们检查发现，他左手无名指有个长约 1cm 的伤口，没有长好。

摸起来，那个地方的皮肤温度比一般地方高。

一般伤口位置的皮肤温度高，说明什么呢？

说明这个地方正有炎症反应，是感染的间接证据。

我问工友：「他这个手，什么时候受的伤啊？」

工友很懵地看着我，他说：「我只是和他一起在工地干活，他的情况其实我也不是太知道。我们只是老乡而已。」

没办法，我只能问患者：「手受伤，多长时间了？」

马建国虽然没法张大嘴，但也不是一点儿话都不能说，他想了想，费力地张嘴说着：「有……20……天。」

我一听，20 天？ 怎么时间这么长？

「当时怎么受的伤啊，有没有处理啊？」

马建国很吃力地说道：「被……水泥管子……挤」，他实在说不出来了。

工友似乎想到了什么，赶紧说道：「哦对对对，他 20 天前我们一起干活，手被个水泥管子挤着了，当时出了血，我们寻思没什么事，就没上医院处理了。」

「啊，那你们自己消毒了吗？」我赶紧问道。

「消毒，什么消毒，没有没有。」工友赶紧说道。

怪不得啊，都 20 天了，这个伤口还没长好。

难道他们不觉得很奇怪吗？

这个时候，耿姐姐似乎想起来什么，对我说道：「会不会……是破伤风？」

「什么？破伤风，为什么会考虑破伤风？」我连忙问道。

耿姐姐也有些狐疑，她有些不确定地对我说。

「他手上有个伤口啊，不是有伤口之后，没处理干净容易感染破伤风吗？这个我只是猜测，毕竟我也没见过破伤风感染的患者什么表现，只是猜测啊。」

破伤风，俗称七日风。老百姓都知道破伤风，但很多时候只是知其名不知其意。

当身体受到外伤，创口被污染，或分娩时使用不干净的器械断脐带等，可导致机体感染破伤风梭菌，这种细菌在人体内繁殖后，释放毒素，攻击神经系统，引起人发病，死亡率高达 30% -40%。

「但是破伤风，一般发病，都是受伤后的 10 天左右发病，平均潜伏期都 3-21 天啊。这个患者都受伤 20 天了，考虑吗？」我问耿姐姐道。

耿姐姐难得笑着说：「这个属于你们外科系统了，应该你们专业，我真的就不清楚了。」

说起破伤风，我们出急诊的时候，经常要处理伤口，所以处理伤口之后的破伤风抗毒素的注射就成了一个随之而来的问题。

课本上只是粗略的一些，而且都是很多年前编写的教材。

我总感觉不够详细，很多问题都没有答案。

所以我又专门搜索了很多指南，和破伤风的国外视频，来专门学习。

实际上，因为我国的预防接种工作以及老百姓健康意识的提高，破伤风患者基本上很难再看到了。

所以，即使是主任，也没见过几例破伤风患者。

况且这个患者，伤后 20 天，超过了平均潜伏期。

真的能诊断破伤风吗？

真的是破伤风吗？

2003 年，我国破伤风死亡 398 例。

398 是个什么概念？

分布到全国省份，实际上每个省份见到的很少。

很少见到，就不好诊断。

目前也没有特别的诊断方式。

检测手段呢，可以做伤口内的破伤风梭菌培养，或者 PCR 检测，但是阳性率不高，况且夜间急诊是无法检测的。

破伤风作为厌氧梭菌，想培养出来也是很难的。

而实际上，最主要的就是我国国内的大部分医院都无法做这些培养或检测。

对于基层医院，诊断上，如果出现典型的角弓反张和苦笑面容以及牙关紧闭，就基本可以诊断为破伤风感染了。

角弓反张，就是身体向后扭曲成驱魔人里面的那种手和脚互相接触的状态——这个马建国没有！

破伤风的另一个典型表现就是苦笑面容，课本上是这么写的，可是我们谁都没见过，到底怎么个苦笑法。

马建国的脸上根本看不到什么笑容，哪里来的苦笑啊——这个马建国也没有！

剩下的就是牙关紧闭了。

是啊！马建国的嘴张不开，不就是牙关紧闭的早期状态嘛！

我突然打了个激灵，然后异常兴奋。

我再捋了捋自己的思路。

破伤风一般潜伏期大概 3-21 天，平均 10 天左右。

一般潜伏期越短，病情越重，预后越差。

而马建国从受伤到现在，已经过去了 20 天。

到了 20 天才发病，说明什么，说明马建国这个病情不是那么重，所以没有角弓反张，没有典型的苦笑面容，但是已经有了牙关紧闭的趋势。

对了，就是这么回事。

于是，问题来了，一个没见过破伤风的医生用一个准备不足的诊断方法，到底能不能诊断一个不典型的破伤风呢？

脑海中飞快地思考。

有什么能提高我的诊断精度呢。

我想到了一个试验——压舌板试验。

这个压舌板试验，我在破伤风的诊断和治疗指南里面，实际上是没有看到的，可是后来看很多其他书里面都提过这个试验，就重点关注了一下，并不是诊断的金标准。

平常神经内科诊室里面还是经常准备着压舌板的，为的就是看患者的悬雍垂这些结构。

用压舌板压患者的舌头，确切说是舌根，用力下压，正常人会出现恶心呕吐的反应，但是破伤风感染的患者，患者会立即出现牙关紧闭，并将压舌板咬住，不易拔出，则为阳性，可判断为破伤风早期表现。

于是我对马建国尝试了一下这个试验，这是我第一次应用这个试验，没想让人惊讶的是，马建国的下颌居然紧紧地咬住了压舌板。

当时，我瞬间内心非常惊喜，随之又是担忧。

惊喜的是，凭我的感觉，这个绝对是破伤风了。

担忧的是，这下真是破伤风了，治疗起来可是要很费劲了。

搞不好，患者会死亡呢。

我给耿姐姐讲了这个试验，又给她演示了一遍，确实是阳性。

这个时候，根据首诊负责制，我要把这个病人交给外科负责了。

因为按照治疗制度，这个患者归外科治疗。

我找到那个工友，和他说道：「赶紧给患者家属打电话，让家属过来，这个患者病情非常严重！」

我不知道那个工友叫什么，但是他真的是个好人，给马建国跑来跑去地缴费检查。

只是他听得云里雾里的，完全没有一种大敌当前的感觉。

索性，我直接让他感觉给患者家属打电话了，就是病危了，让来医院。

听到病危，工友才开始慌了，急急忙忙地去打电话去了。

我跟这个工友讲了一下这个病的严重程度，必须要住院治疗。

根据破伤风严重程度分级，这个应该算是 Ablett 分级里面的 I 级(轻度)，不过接下来的治疗非常重要，需要患者住在重症监护室里，给予镇静支持治疗。

我跟外科仔细描述了这个患者的前因后果，外科的大夫很年轻，一脸懵逼。

我说，兄弟，你几天还真得听我的，绝对不能让这病人走了。

你要搞不定，就叫你的上级大夫过来吧，这个患者，今天晚上是必须收到重症监护室的，是必须的。

外科大夫，年轻，没见过，我仔细给他讲了讲，说了自己的怀疑诊断，他给上级的二线大夫打电话，上级大夫知道了病情轻重，终于收到了重症监护室里面。

第二天一早，外科重症监护室的主任，通报了这个患者的病情，破伤风确诊了。

这是我那一年的第一例也是唯一一例破伤风患者。

真是非常罕见。

然而汇报病例的 PPT 上并没有我的名字，对此我毫不介意。

因为我的内心已经异常地充实和满足了，我想，这就是我学医的意义了吧。

后来的事

然而 1 周以后，我满怀期待地问重症监护室的同事，马建国那个患者怎么样啊？

没想到同事告诉我：「拉回家去了。」

「啊？为什么？不是确诊后治疗挺好的吗？」听到这个消息，起初我还以为治好了呢。

那个同事很难受地告诉我：「是啊，是确诊了，因为时间长了，患者持续肌肉痉挛，需要在监护室里持续使用呼吸机支持、镇静等治疗，这些治疗费用虽不是很贵，但是 1 周也花掉了好几万块钱。」

原来，家属的女儿从河北赶了过来，但是他们家里实在太穷了，治疗了一个星期，看没有实质性的好转，就要求出院回家了。

后来我同事打电话问了，回家第二天就死了。

「啊？」我瞪大了双眼，茫然不知所措。

为什么要拉回家啊？为什么要放弃治疗啊？

同事告诉我说：「没有为什么啊，你看那个患者多大岁数了，65 岁啊，65 还出来工地打工，若不是生活所迫，谁愿意 65 岁还去工地上打工啊。一定是家里经济非常困难啊。」

同事缓了缓，接着说道，「主要是他那个还挺严重的，第二天，就出现了吞咽困难、板状腹、全腹压痛等肌肉痉挛的表现，然后就是持续性的肌肉抽搐，可吓人了，我们用了好几种镇静肌肉松弛的药物才控制住那种痉挛，也做了气管切开，但是后来持续高热 40 度，冰毯各种降温都用上了，可能是太花钱了，他闺女没坚持几天就经济撑不住了……」

啊，似乎是这么个情况啊。下面的话我似乎都没听进去……

那一刻，一种深深的失落感笼罩着我，让我压抑得说不出话来。

破伤风感染后，侵犯肌肉的顺序，首先就是咀嚼肌，导致马建国张口困难，但是这个患者张口困难并不是很严重的那种；再严重了侵犯表情肌，导致患者出现苦笑面容，这个马建国也很不典型；继续侵犯颈部肌肉，导致颈部僵硬强直，马建国就诊的时候这个非常典型；再严重的话就是背部肌肉，四肢肌肉，最终如果没有治疗，侵犯到膈肌，会导致呼吸衰竭。

所以，马建国过来找神经内科看病的时候，其实已经侵犯到了背部的肌肉。

远远不是早期的一个张口困难的表现了，他在两天前就有背部发紧也就是背肌痉挛的症状了。

哎，为啥不能早点儿过来啊，多么傻的一个人啊。

如果马建国经济可以的话，撑过这艰难的 3-4 周的痉挛期，将来还是可以自行恢复的。

因为病人死亡的原因多为窒息、心力衰竭或者肺部并发症，扛过这些，马建国就能活下来了。

可是，没想到啊，实在没想到啊，这么一个辛苦了一辈子的成年人，居然败给了手上一个小小的伤口。

多么朴实淳朴的老实人啊，我之所以对他有深厚的感情，完全是因为我家里也有人在外面工地上这么打工，这么辛苦地付出着自己的青春。

我打心底里同情这些打工的工地工人。

我好心痛啊，我特别为马建国感到不值，为什么？

为什么手上的伤口不去医院好好消个毒？

为什么不再去打个 10 块钱的破伤风抗毒素？

二者取其一怎么也不至于因此付出生命的代价啊。

一个小秘密，我手机里还保留着那个给马建国做压舌板试验的录像视频，那是我检查的时候，耿姐姐给我录的。

可是，那以后，我再也不愿意去看那个视频了……

科普小课堂

破伤风到底是个什么东西？

破伤风梭菌，是破伤风的病原菌。

它是一种厌氧菌，广泛分布于土壤、人和动物肠道。

我们通常简称为破伤风。

过去士兵在战场上打仗，射箭的时候，喜欢把箭头在潮湿的土壤里面戳一下，粘上很多土。

对方士兵中箭后，很多会死于这种破伤风感染，一般都在 7 天左右发病，所以又俗称 7 日风。

备案号:YXX1jKKJBEmtxxxRKMOC9ldw

编辑于 2023-01-30 16:01 · 禁止转载

为你推荐热门书单

换一换

「禾一呈」高分代表作

包含言情、爽文、虐恋等题材作品

4

言情 · 爽文

60.4 万热度

点击查看下一节

被抛弃的人

​

赞同 51

​

目录

7 评论

神外医生手记：脑子的事，没小事！

神经木木杨

×

拖拽到此处

图片将完成下载