05脚上起泡，一定注意处理方式

脚上起泡，一定注意处理方式

诊室手记：别拿小病不当事儿

说一个我遇到的病人，跟了他很长时间，真是想不到。

患者是个 38 岁男子，姓汪。

汪某是个命苦的人。

「之前体检，发现血糖偏高，当时没有放心上，后来出现比较明显的容易口渴、喜欢多喝水，肚子容易饿等症状，更要命的是身体一下子瘦了下来，以前还有些小肚腩，一些稍微紧的裤子都不需要皮带，后来连最紧的裤头都松了一大截。」他告诉我。

他来到内分泌科的时候，我们给他明确诊断为 2 型糖尿病。

2 型糖尿病典型的症状是这样的，我告诉他，容易饿，吃的多，喝得多，尿的多，但是体重上不去，甚至还瘦得跟猴一样。这就是机体利用不了葡萄糖，转而利用脂肪的缘故。

「怎么办？」汪某哭丧着脸问我。

「还能怎么办，吃药呗，实在不行就打针啊，打胰岛素」。我云淡风轻告诉他。

「当然啦，生活中管控好饮食和适当的运动也是必要的。」我说完后拿出一张糖尿病人日常注意事项给他看。

虽然不愿意，汪某还是不得不接受了我们的安排。

「你不控制好血糖，过多几年，可能肾脏就不行了，到时候说不定心脏也坏了，也截肢了（糖尿病足），眼睛看不见了（糖尿病视网膜病变），等等，痛不欲生，苦不堪言，生不如死。」我说这几句话的时候估计自己是面无表情的。

哦，对了，的确跟我自己没关，糟糕的是汪某而已。

汪某怕吗，当然怕。

以前不管不顾血糖，那是因为不懂，也没人像我这次这样深度地恐吓他。

我拿了两个口服药给他，一个二甲双胍，一个阿卡波糖，都是很好的控制血糖的药物。

我们让他经常监测血糖，看看情况如何，如果不行，到时候再上别的药或者用胰岛素。

没多久，汪某又来到医院，我给他测了，空腹血糖还有 8.9mmol/L，这肯定是不达标的。

「没有坚持吃药吗？」我问。

「有吃药，但最难的不是吃药，社区医生也给我反复讲了，最难的是管不住嘴啊，这个不能吃那个不能碰，实在是憋屈啊。」汪某哭丧着脸说。

患者血压也高了，170/90mmHg。

「社区医生给你诊断了高血压病是吗？」我从病历里面找到这个细节。

「是的，现在也在吃高血压的药。」汪某掏出药盒子。

「努力吧，管住嘴，坚持吃药，尽量延缓其他器官功能损伤的时间，别整出个肾脏、心脏的毛病就棘手了。」我告诉他。

真是怕哪样就来哪样。

过了一段时间，汪某在别的医院诊断为糖尿病肾病。

他当时查的血肌酐已经 200mmol/L(正常 30-110mmol/L），肌酐是反应肾脏功能的一个指标，当肾脏出问题的时候，排泄肌酐能力就下降了，故而血液中肌酐浓度就会升高。

然而，血肌酐水平不是一个敏感的指标，一般当肾功能下降了 50% 左右血肌酐才会升高。

也就是说，汪某的肾脏真的是很差了。

汪某自己也是欲哭无泪，不知道自己为什么明明都按医生开的药吃了，还是会发生肾功能损伤。

我也给了他答案，「药虽然吃了，但是血糖一直不是很达标，查的糖化血红蛋白还是有 7.8%，这是比较高的水平了，说明你这几个月来血糖都不大行，估计这段时间来血糖都不大行。」

如果再控制不好，说不定就要肾衰竭了，到时候就要血液透析了。

我再次给他强调，「加大努力控制好血糖、血脂、血压，改善生活习惯，别喝酒了，每周都安排一点时间出来运动。」

看看能不能延缓这个损伤的时间。

汪某终于痛定思痛。

后来情况总算还好。监测血肌酐也没有明显往上走。但出现了一个新的问题。

事前发生在 10 天前。

10 天前，汪某左足部出现一个皮损。

有点痛，不是很痛，但左足底这个水泡有破损，汪某也是异常紧张，担心这就是我反复告知的糖尿病足。所以一早就来找我处理了。

我给他简单检查了，发现他双下肢皮肤浅感觉都是减退的，也就是说，刺痛不大明显，这明显是神经损伤的表现了，这也是糖尿病的一个并发症。

「这就是糖尿病足了。」我断言。

「平时穿什么鞋子？是不是很松软舒适的鞋子？」我问。

「鞋子是松的，但是这段时间工作忙，估计是走得多了，磨破了点皮。」汪某笑笑说。

「这个脚这样子，不能再干活了，得好好休息，干脆住院吧，好好护理，请糖尿病足护理小组给你好好消消毒，争取尽早让伤口愈合，否则可能会蔓延开，到时候可能整只脚都要不了了。」我很认真地告诉他，这不是开玩笑的。

「另外，住院的话，医生也能更好地管理你的血糖血压等等，用些营养神经的药物，看有没有帮助。」

「哎，糖尿病足都是很难搞的，这里神经血管都损伤了，有时候就只能眼睁睁看着脚丫子烂掉了。」我又补充了几句。

汪某再也笑不出来。

这个糖尿病足伴随有感染，必须得用抗生素。然后我又在伤口上留了几次分泌物去培养，培养到具体的细菌再针对用药，效果可能会更好。

汪某住院了。

住院期间查了糖化血红蛋白，7.2%。

「你这个血糖还是远远没有达标啊，你平时怎么吃的药？」我有点生气了。

他有些沮丧，还是那句话，「药吃了，就是不大管得住嘴，虽然比以前好一些，但监测到的血糖还会有 8,9，10 这样。」

「现在说这些都有些迟了，关键是从现在开始，要做得更努力更好才行。」我鼓励他。

入院后考虑患者是糖尿病足伴随感染，积极给患者进行了伤口清创、包扎等处理。

「还好伤口不算太大，估计慢慢会恢复的。」伤口小组的护士跟他说。

但入院第 3 天，事情开始变了。

那天一大早，汪某老婆买了几个包子上来，准备分一点点给汪某吃，汪某虽然胃口不大好，但早餐还是要吃的，刚准备张口咬一口，才发现张口都比较费劲了。

「这嘴巴怎么张不大啊，跟个小姑娘似的。」老婆开玩笑地数落汪某。

我当时刚好在查房，听到了这句话。起初我也觉得好笑。

汪某也发现了问题，再尝试用力咬一口大的，但嘴巴就是张不大开，感觉被箍住了一样。

勉强吃了一小口包子，咬着咬着也觉得没什么力气了。

「时不时还觉得脖子硬硬的。」他告诉我。「而且头有些痛，脖子感觉硬邦邦的，胃口不大好，嘴巴不利索。」

我一听到脖子硬邦邦的，就警惕起来了，让他躺到床上，检查了一些脑膜刺激症，还问他有没有呕吐。

「没有呕吐，就是胃口不大好。」汪某说。

「你这个头痛、脖子硬，一定要警惕有没有颅内感染啊。早上有没有发烧？」我问一旁的护士。

「量了体温，没有发热。」护士说。

颅内感染的时候可能会侵犯到脑脊膜，脑脊膜有炎症刺激会导致颈部强直，这是个危险信号。但患者昨天抽的血白细胞计数是正常的，不像是有细菌感染的样子，如果真的有细菌感染，特别是颅内感染，那么血里面的白细胞计数应该会显著升高才对的。我自己分析。

我建议得完善头颅 CT 检查。必要时候还要请神经内科会诊，看看要不要做腰椎穿刺术，把脑脊液抽出来化验，如果真的是颅内感染的话，会有一系列反应的。

「医生，我这个嘴巴也不舒服，张不大开啊。」汪某指着自己口腔说。

我再次简单看了看汪某嘴巴，让他张大口检查，发现汪某的嘴巴真的张不大开。

「张大一点。」我吩咐他。

他合起嘴，苦恼地说最大就这么大了。

我只好勉强给他检查了口腔，发现他的口腔周围肌肉异常的紧张。

「放松点，我不弄疼你。你嘴巴这么小，我都不好检查。」

「我已经很放松了。」他也委屈得很。

我一听到他这句话，瞬间像被电击了一样，愣住了。

我赶紧让旁边的规培医生去把主任找来，我当时语气紧急，架势有点吓到了汪某跟他的妻子。

不知道接下来要发生什么事情。

主任到了。

我立即给他汇报情况，「患者糖尿病，糖尿病肾病，糖尿病足，今天起来说张口困难，脖子也硬，我检查了一下发现几处肌肉紧张度很高，该不会是…..」

「破伤风吧。」

我有些惊恐，又有些兴奋，等待着主任的把关。

大家一听我说出破伤风几个字，都被吓到了。

汪某自己也愣住了。

主任听完汇报后，亲自查了体，缓缓说道：「让感染科老师过来看看吧，我看像。患者好端端的出现肌肉紧张，又有足部破损，值得怀疑。」

「你最近有没有受过外伤？足部是不是被什么铁钉之类的扎过？」我问汪某，这些问题入院时我没有问，因为之前没考虑这方面，的确疏忽了。

破伤风是一种通常和创伤相关联的特异性感染，病菌是破伤风杆菌，这是一种厌氧菌，当人体有创伤时，伤口就可能接触到破伤风杆菌，因为这个细菌就广泛分布在自然界，尤其是土壤中。

破伤风杆菌污染了伤口的深部组织（比如深部刺伤），伤口内部如果有缺氧的环境（伤口很小很深），破伤风杆菌就会繁殖，然后致病。

就是我为什么问汪某有没有外伤史的原因。

汪某的足部破损怎么来的？

这是大家都很关心的问题。

之前我一直以为他是干体力活磨破了皮。但现在看来，还要进一步详细问。

「真的是磨破了皮的，我一直有穿鞋子的，没有受过伤。」汪某摊开手很无辜地说。

「如果没有明显的外伤，尤其是没有深部刺杀等等营造出缺氧环境，一般不大可能有破伤风的啊。」主任自言自语。

「不过，脚磨起泡后，我曾经用过剪刀剪破了水泡。」汪某补充了一句。

「什么剪刀？」主任像发现了新大陆一样，瞪大了眼睛问汪某。

「一把普通的剪刀啊，我家里的。」汪某说。

「生锈了吗？」主任持续追问。

「倒也不是很生锈，好像又有点生锈。」汪某自己也记不大清楚了。

「我们家剪刀是有点起锈了。」汪某妻子加了一句，「上一次放在花盆里没有抽出来，又下了雨，所以起锈了，不过我有清洗过了啊。」

「不管如何，先让感染科过来看看，是不是都得有个说法。」主任指示说。

「破伤风，听人说是会要命的病啊，我不会这么倒霉吧。」汪某笑得很不自然。

「你看，这是不是算苦笑面容了？」主任问我。本来我也没觉得像，但被主任这么一问，倒觉得很像了。

苦笑面容是破伤风患者特有的一种表现，因为脸部肌肉有些紧张，患者笑得会很不自然，看起来就像是苦笑一样，平时不笑的时候也是一副苦笑表情。

但主任自己也没见过典型的破伤风患者，苦笑面容也仅仅是从书本上得来而已。

具体还得等感染科老师过来确认。

感染科医生很快就到了现场了。

一看到患者左足部的外伤口，还有听说生了锈的剪刀剪破了脚皮，又有张口困难，「苦笑面容」，感染科医生就说这非常有可能是破伤风。

「赶紧扯开患者左足部的纱布包扎，继续清创治疗，不要让局部伤口形成闭合缺氧的环境是最关键的。」感染科医生说。

「破伤风的可能性非常高。这算是比较典型的病例了。」感染科医生终于拍板了。

「要做什么检查来确认诊断吗？」我问。

「没有很特殊的检查，破伤风的诊断主要就是靠临床表现，就是凭咱们的眼睛。」感染科医生笑笑说。

「只要明确患者没有狗咬病史，排除狂犬病（狂犬病也会有肌紧张）、化脓性脑膜炎（也会有颈部强直），基本上就是破伤风了，尤其是患者有张口困难，这个是非常典型的。

「普通的颞下颌关节发炎也会导致张口困难，但它不会有其他肌肉的紧张啊，破伤风是全身性疾病，除了张口困难，还会有颈部肌肉强直，腰背部肌肉也会强直，最后可能会出现『角弓反张』，甚至可能呼吸肌肉都会受累，那是非常危险的。

「患者不仅仅是糖尿病足这么简单，而且可能根本就不是糖尿病足，从一开始就是周围的普通细菌感染，接触了生锈的剪刀后导致的破伤风感染，因为破伤风杆菌非常容易在生锈的铁器、土壤中保存。」感染科医生继续说。

经过评估，患者转去感染科继续诊治。

当天就给用了破伤风人体免疫球蛋白，这个免疫球蛋白注射后可以与破伤风毒素结合，起到抵抗毒素的作用，就好像被蛇咬了之后要注射血清一样。

在缺氧的环境中，破伤风杆菌迅速繁殖并且产生大量的外毒素，主要就是痉挛毒素，会导致上述一些列临床表现。所以治疗的重点就是拮抗这些外毒素。免疫球蛋白就是最好的药物。

可能是用药稍微晚了一步。后来我们了解到，当天晚上汪某全身都在痉挛了，这吓坏了他妻子。

这下子诊断破伤风就更加确切了。这个表现太典型了。

感染科医生给汪某用了强力的镇静药，目的是终止肌肉的痉挛。同时联系了 ICU 医生，担心万一镇静药用过了头导致呼吸抑制，就可能需要上呼吸机了。

还好，镇静药下去，汪某没再强力痉挛。但呼吸还是存在的，并没有明显影响血氧饱和度

如果情况不好，可能需要转 ICU，甚至需要呼吸机辅助通气，有些人还需要做气管切开的。感染科医生提前跟汪某妻子沟通了病情。

他妻子哭了，一直问医生能不能救回来。

「只要不发生最严重的并发症，一般是有机会的。」感染科医生说。「最严重的并发症就是呼吸肌肉受到影响，呼吸不顺畅了，需要上呼吸机了，那就棘手很多。」

只能听天由命了。

还好，老天这回眷顾了汪某一回，一个星期后，肌肉紧张痉挛等情况逐渐好转。

我去看他的时候，他已经脱离危险了。

镇静药也逐步撤离。

伤口持续在换药。

接近 3 个星期的治疗，症状基本消失，左足部的伤口也愈合了。

汪某终于逃了一劫。

科普小课堂：

破伤风疫苗要注射吗？

现在的小孩出生都会注射百白破疫苗，其中就包括破伤风疫苗，正规接受了疫苗后，以后每隔 5-7 年皮下注射类毒素 0.5ml 作为强化注射。

接受全程主动免疫者，伤后仅需肌内注射 0.5ml 类毒素，即可在 3-7 日内形成有效的抗体，不需要再注射破伤风抗毒素（包括免疫球蛋白）。

伤口的处理有什么要注意的吗？

通过阅读本文，希望大家都了解到糖尿病的处理、糖尿病肾病、糖尿病足的护理等。

此外，外伤导致的伤口处理，一定要消毒，不能用生锈的剪刀或者刀子处理，因为这有可能导致感染，少见情况下甚至引发破伤风。

一般来说很深的伤口才会有破伤风可能，但凡事有例外，尤其是对于糖尿病患者来说，感染更加容易，治疗更加困难。