6一场神出鬼没的「心梗」

一场神出鬼没的「心梗」

一线医生手记：诊室奇闻录

一个雨夜，广州某三甲医院急诊科，「120」疾驰而至，带回一个 65 岁胸痛、呕吐男子。

在救护车上时，医生已经做过心电图了，提示 V1-V4 导联的 ST 段弓背向上抬高。急诊科医生老马第一个念头就是，这个病人很可能是个急性心肌梗死。

超过 35 岁，但凡有胸痛，必须警惕急性心肌梗死可能，这是原则。更何况现在心电图有明确提示。

心电图的这个表现，是一个非常有价值的诊断线索，如果心肌有坏死，心电图的相关导联 ST 段会有所抬高，至于为什么会抬高，涉及到比较复杂的心电生理学知识，刚入行的实习生知道「ST 段抬高」，就意味火急警报就对了。

老马完全了解其中的紧迫性，所以一回到急诊科，立即抽血，化验心肌酶、肌钙蛋白。

心肌酶、肌钙蛋白存在于心肌细胞里面，如果心肌细胞有坏死，那么这些标记物就会漏到血液中，抽血化验时就能看到它们显著升高。典型的胸痛表现+心电图特异表现+心肌酶学改变，就能确诊是急性心肌梗死。一旦确诊，就要马上准备开通堵塞掉的冠状动脉，不管是药物溶栓还是介入治疗。

抽血结果先一步出来了，肌钙蛋白是阴性的，不高。这让老马有点纳闷。

病人虽然胸痛明显，但人还是清醒的，心电监护提示血压也还行，心率比较快 120 次/分，呼吸、血氧饱和度等都还行。

换句话说，生命征还是稳定的，一时半会要不了命。

很快，心肌酶结果也出来了，都没有明显升高。这让老马傻眼了，弄不好这不是心梗啊！

老马反复跟病人确认：「是不是心前区疼痛？是不是有像石头压在胸口样不舒服？是不是有高血压病史？」眼前这个 65 岁的老头子都一一点头肯定，说「是的」。末了他还补一句，「前年我也发生过心肌梗死，也是在你们医院住的，当时还放了一个支架。」

听患者这么说，老马就更加怀疑是心梗了。可为什么患者的心肌酶、肌钙蛋白都不高呢？

看来，只能用一种原因来解释，那就是——还没到时候。

一般发生心肌梗死后，心电图马上就会做出表现，典型的 ST 段改变也会在 1-2 小时内发生。而心肌酶学结果可能会迟一点，肌红蛋白可能 2 小时内会升高，心肌酶则要 4 小时，肌钙蛋白可能也要 3-4 小时才能升高。

「可能是还没到升高的时候，心肌细胞还没完全破坏坏死，所以这些酶物质都还没漏出来。」老马暗自思忖，决定过一小时后复查这些结果。同时给电话心内科，让他们下来看看，判断到底是不是心肌梗死，如果是，可能得紧急送介入科手术的。

在等待心内科医生到来前，老马再次问病人：「胸痛了多久？」

「早上 9 点多开始痛，现在差不多痛了 3 个多小时了。肚子也不舒服，呕吐过 2 次，肚子也有点疼痛。」

老马立马警惕起来了，胸痛、腹痛是急诊科最常见的症状，也是最复杂多变的症状。

必须时刻在脑内敲警钟：千万别被病人带偏了！千万别一叶障目了！

老马补充问病人：「开始疼痛的时候你在做什么？」

「我当时在家吃早餐，喝了两小口酒。」病人砸吧着嘴回忆。

「还挺享受的，心态蛮好的。」老马小声嘀咕了句。

老马再次给病人查体，压了压肚子，似乎有点硬，压下去病人还有点疼痛，看来不能排除腹部有情况。

老马皱着眉头一步步排查。

刚刚让护士抽血时把肝肾功能、电解质、淀粉酶等都查了。结果回报肝肾功能都没问题，血淀粉酶也是正常的。

患者有腹痛、胸痛，还有呕吐，要警惕消化道的问题，比如急性胰腺炎、胆囊炎、胃肠穿孔、肠梗阻、阑尾炎等等情况，但经过仔细查体后，除了腹部稍微有点紧，其他没什么。

B 超室就在隔壁，影像科也在隔壁。趁患者生命征稳定，老马觉得有必要完善这些检查，排除其他可能性。

急诊病人有「特权」，不到 15 分钟时间，风风火火的老马就结束了腹部 B 超和胸腹部平片检查，除了看到有点胆囊结石，其他没什么。

胆囊结石不代表就是胆囊炎、胆管炎，因为胆囊壁没有明显改变，不像有急性病变，这个小石头有可能仅仅是躺在胆囊里面看热闹的，它不是此次发病的凶手。

这时候心内科医生也到了，评估了患者。觉得还是高度考虑急性心肌梗死可能，建议立即冠脉造影，如果发现病变，可以同时置入支架，一箭双雕。

于是医生立即跟家属沟通病情，说明冠脉造影的必要性。冠脉造影能够看清楚心脏的血管—-冠状动脉到底有没有狭窄、堵塞，如果有，那这就是急性心肌梗死。

「患者本来就有冠心病，2 年前还在我们科住过院放过支架，这次很有可能是另外一根血管出问题了。」心内科医生跟家属解释。

家属很积极，同意冠脉造影。路上一直唠叨患者：「叫你不要喝酒，就不听，这倒好，又出幺蛾子了。」

老马以为这个病人就这样会没事了，基本明确是心梗，能尽早开通血管一般问题不大。

谁也想不到，冠脉造影结果出来了，心内科医生跟老马说：「没事，没有发现新发堵塞、狭窄的血管。不是急性心肌梗死。」

「什么？不是心梗？」老马讶异。

虽然他口中这么说，但心里是能接受这个结果的，毕竟这个患者一开始时心肌酶不高时老马心里还是存疑的。

「可是腹部也没多大问题啊。」老马嘀咕了一声，这才是最让老马糊涂的。

病人有胸痛 3 小时，还有呕吐，心电图提示 ST 段抬高，但是心肌酶不高，冠脉造影明确不是心梗，那可是「金标准」啊。病人也有腹部不舒服，但相关结果显示也不是急腹症啊，腹部常见的疾病比如胰腺炎、胆囊炎、胆管炎、肠梗阻、胃肠穿孔、阑尾炎等等情况都不支持。

难道还有别的问题没发现？

心内科医生一时半会也找不到原因，但最起码病人目前生命征是稳定的，而且做完造影后胸痛也减轻了，没再呕吐了。

患者胸痛、腹痛，该不会有主动脉夹层或者急性肺栓塞等疾病吧？患者有高血压病史，现在发生胸痛，完全要警惕主动脉夹层的可能。

「但胸片没有看到明显的纵膈变宽，而且患者双侧手臂血压是差不多对等的，不像典型的主动脉夹层破裂，如果是，一般两侧血压会差距很明显的。」心内科医生说。

心内科医生跟家属继续解释：「但如果主动脉夹层撕裂的部位在胸主动脉、腹主动脉这段，那么双臂血压就可能完全对等。而要证实这个想法，只能做胸腹部 CT，而且要增强，」停顿后补充了一句，「老人家没有典型的胸背部撕裂样疼痛，不是很支持主动脉夹层，只是说要排除这样的可能性而已。」

「做吧，如果对诊断有帮助，我们愿意做。」家属斟酌后妥协了，虽然检查昂贵，但是冠脉造影这样昂贵的都做了，不差一个 CT。

急诊危重病人，一切「从简优先」。

胸腹部 CT 平扫+增强，结果出来了，让大家松了一口气。

「结果显示，没有夹层，没有肺栓塞。都没有，」心内科医生跟家属汇报，「不是我们担心的很凶恶的疾病，虽然目前病因未名，但生命应该是没有危险的了。」

长期 ICU 的经验让我的心还是悬着，不知道是喜是忧。

第二天心内科主任查房，问起这个病例，患者此时胸痛已经完全缓解了。

主任问了和老马一样的问题：「你昨天胸痛的时候在干嘛？」

「在吃早餐呢。」病人估计被昨天的阵势吓到了，避重就轻地回答着。

「吃了什么，听说还喝了酒了？」主任微微一笑。

「哈哈，这个老毛病，改不了了，就喝一小两。」病人似乎在跟主任讨价还价，垂着眼四盼，像个没有交作业的学生。

「老王啊，上次我就跟你说过，不能喝酒了，你偏不听，以后有你苦头吃啊。」主任语重心长，「冠心病人最忌讳喝酒，喝酒有可能诱发心肌梗死的。但你这次不是心梗，我们的造影没看到问题。」

老王一把年纪了被人这么念叨，只能连忙点头，说：「是是是，主任教训的是。」

「还有哪里不舒服？」主任拿出听诊器，准备给他听听心肺。

老王说：「这两天喉咙不大舒服，前天有点咳嗽，我自己买了些感冒药吃。」

「什么药啊？」主任似乎漫不经心问了一句。

「有个白加黑，还有个头孢克洛…..」老王回忆着说。

老王话一出，主任的手停在了半空，稍犹豫了 2 秒钟，然后把听诊器塞回口袋，不听了。

主任转身问周围的医生：「你们找到老王胸痛的原因了么？」

大家还没跟上节奏，有些茫然，纷纷摇头。

主任叹了一口，又笑了一下：「老王啊老王，听说过喝酒不能吃头孢，吃头孢不能喝酒的事情么？」

话一出，众人方如梦初醒！

「这就是双硫仑样反应啊！老王的胸痛很可能就是双硫仑反应引起的！」主任说。

以前有款戒酒药叫做双硫仑，酒鬼吃了双硫仑后，再来喝酒，那就几乎是一杯就倒。因为吃了双硫仑后再来喝酒会非常难受，从而督促酒鬼戒酒。

后来，人们发现，很多药物跟双硫仑有类似特点。在服药期间，如果喝酒，也会出现胸闷、气短、口唇发绀、呼吸困难、血压下降、四肢无力、面部潮红等，严重时还会出现头痛、恶心、呕吐、嗜睡、幻觉，甚至引起休克，血压下降严重，引起生命危险。

这些药物包括头孢类抗生素、甲硝唑、呋喃唑酮等。所以吃这些药物前后 7 天都不要喝酒。

大家哗然了一阵，然后开始沉默。

老王也听得入神，问主任：「那我的心脏没事了？」

主任说：「你的心脏肯定有事，以前给的药还是要继续吃，但这次不是心脏惹的祸。还有，戒酒吧。」

老马后来听说了这个病例后续，哀叹一声：「看来还是经验不足啊。考虑不周。」复而转头问我，「那心电图怎么解释？ST 段抬高那是事实啊。双硫仑反应可不会引起心电图改变吧？」

我说：「我们翻看了患者上一次出院时候的心电图，才知道，当时患者的 ST 段已经抬高了。」

一般来说，心梗发生后，ST 段几小时就会升高，然后几天内就会回落，顶多不超过几个星期，会回落到基线。但有很少数的患者，他们升高的 ST 段就不会下来了，成为了一个标志。

而这个标志，就是这个病例误诊的一切起源。

临床医生有时候就像侦探，接触形形色色的病人，各式各样的病例，在诊断的过程中，不能放过蛛丝马迹，耐心地剥茧抽丝，才有可能找到真正的致病原因。

而对于一些危险性很强的症状（比如胸痛、昏迷），急诊科医生的思维通常是首先考虑会危及生命的疾病，比如心梗、肺栓塞、主动脉夹层等，只有这样才能避免悲剧的发生。

先从死神手中争取时间，才能仔细甄别病源，每一次急救，都是一次赛跑。

急诊医生每天都在这条没有终点的赛道上冲刺。

作者：李文丰

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编辑于 2020-05-22 14:04 · 禁止转载

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