8第八节 临证辨舌

第八节 临证辨舌

1．观舌之道，主察舌体之舌质、舌苔、形态及润燥。五脏之脉皆络于舌，赖气血津液上输濡养。而舌有紫绛深淡晦明之别；苔有黄白灰黑之辨。细辨舌质舌苔，能观病之在表在里；在气在血；属虚属实；是寒是热，是风是湿，是燥是火，是痰是瘀。以观病变所属脏腑之虚实，气血之盈亏，病邪之性质及浅深。临证时先看其舌有苔无苔及厚薄、色泽、润燥。苔乃胃气之所熏蒸，五脏之精皆禀气于胃，由脾胃而上贯于舌。《知医必辨》说：舌者，舌之本。舌上之垢为之苔。舌赤无苔，阴亏已极。两旁有苔，中心无苔，有似红沟，亦属阴亏。薄薄苔痕，平人之舌。若苔垢腻，则胃有停滞，白则夹寒，黄则夹热，板则邪滞未化，腐则邪滞渐化。苔如白厚，邪滞甚重，在时邪门，虽白而干，可以用下。然又必观其垢之松紧，紧则为实；松又为虚，有用补而退者。舌苔焦色，属热所致。苔之全黑，火极似水，非下不可。然必审其燥与润，燥生芒刺，热重无疑；若黑而润，绝不烦渴，反属火不归源，急宜桂、附回阳，稍进寒凉，则必殒命。至于舌乃心之苗，脾脉连舌本，肾脉夹舌本，肝脉绕舌本。舌本红，属阴虚内热；舌尖红，属心火；舌本红肿或破碎疼痛，属心脾积热；舌强，属痰热；舌卷，属肝气欲绝；舌不能言，属肾气不至。此类由脏而发者居多，全在乎望之详审。

2．临证辨舌，不外乎表、里、寒、热、虚、实、气、血之辨。《笔花医镜》说：「舌尖主心，舌中主脾胃，舌边主肝胆，舌根主肾。」舌有舌尖、舌中、舌根、舌边之分。舌根候肾，舌尖候心，左边候肝、右边候肺，中间候脾胃。舌质淡红为常人，淡白为气血亏虚，红绛为热盛伤阴，青紫为血瘀。苔色有白、黄、灰黑之分，白苔主表、主寒，薄白而润为常人，薄白而干为表证津伤，薄白而滑为寒湿，厚白为湿浊、痰饮、食积，腐苔为湿热秽浊上蒸。黄苔主里、主热，薄黄为邪热未盛，初传入里；黄腻为湿热内蕴或食积化热；黄而黏腻为湿浊痰热胶结；黄而干燥，甚至焦黄者为燥热伤津；淡黄润滑者，多为湿蕴痰聚。苔灰黑，质干者主里热，质润者主里寒；白腻灰黑，舌面湿润为阳虚寒湿、痰饮；黄腻灰黑为湿热久蕴，焦黑干燥为热极津枯。如外感风寒，表证初起，舌润而无苔。若寒邪化火，苔薄白而燥刺，薄白而黏腻，邪在气分。若属里实证，舌苔呈黄色，若黄带白，表邪未尽；微黄而苔薄者，病邪尚浅；黄而糙涩，邪已入腑；若浅黄而薄腻，胃热尚轻；深黄而厚腻，胃热已重，焦黄起芒刺，胃热已极；黄而兼滑为痰火；黄而带腻为湿热，黄起黑点为温毒邪秽；黄厚不燥，舌色青紫，伤于酒食；黄而晦暗为痰饮或寒凝之症。若见苔白滑舌尖苔白为半表，舌红苔白，舌尖白中红或舌边红中苔白为半里，唯苔白粗如积粉，两边红紫，为温疫状于膜原之候，苔白如碱色，膜伏有浊秽。若舌上无刺而津润为中寒症。舌无苔而冷滑为少阴寒症，阳气大虚之候；舌黑少神而润滑，为虚寒。舌黑无苔，脉见寒中三阴之象；舌黑无苔为津伤，虚阳上越；舌白无苔而润为脾胃阳虚泄泻。此乃是寒证常见舌苔。至于热舌苔，舌中苔黄而薄为脾热；舌尖赤起芒刺为心热；舌边赤间有芒刺为肝热；黄苔而浮薄色淡为肺热；苔厚而黄为胃热；苔厚而黑燥为热重，舌黑燥而中心厚，为胃中浊热干结之症。舌坚敛而卷老的，病多属实，舌浮胖而娇嫩的，病多属虚。若见苔黄而厚内邪未清，苔黄黑色多为热实之症；舌绛无苔为阴虚证；苔黑有芒刺为实，苔黑如烟煤陷陷光滑为虚。舌有裂纹者为精血、阴津亏耗；见点刺舌者为脏腑热盛，舌边齿印为阳气虚衰、水湿内蕴。舌体暴萎为热极阴伤，久萎为气血虚衰；舌强为热盛伤阴，或风痰阻络；歪斜为内风夹痰，瘀阻络脉；舌卷缩为寒凝络绌，或痰阻舌根，或热伤津液；舌下络脉粗胀青紫为血瘀。

3．苔有白、黄、灰、黑之分，必审其燥与润。色白者，属肺病；青者，属肝病；赤者，属心病；黑者，属肾病；黄者，属脾病。软滑者虚，刚燥者实。舌为紫绛深淡干晦明。白苔主表主寒，黄苔热邪入里，灰黑苔者，热炽三焦，阴液大伤。舌见裂纹，胃热炽盛。舌赤而裂，内热炽盛。舌紫而裂，阴枯液涸。舌见星斑，脏腑瘀热或食滞虫积。舌上见红星，热毒乘心。红舌起红星，心火上炎。红舌起紫星，热毒时疫。红舌起白点，火盛伤津。红舌起黑点，胃热盛。舌本淡红苔薄白，胃气生，心脾之气。心主营，邪热入营舌色绛。胃为中土，阳明火化（邪热入胃），苔则黄。若苔薄白，舌质如常，发热恶寒，脉浮、头痛，咳嗽，小便清为外感风寒。苔薄白滑，舌质红赤，发热恶寒，咳嗽口干，夜不能寐，为内热外寒。苔薄白而干者，肺津伤。薄黄而滑，风虽化热津未伤，薄黄而干胃津伤。苔白腻者，脾阳湿困。苔白滑亮舌质红，肝热内扰。苔白厚干燥，胃燥气伤；苔白中心黄厚干，胃弱浊逆火升。苔薄糙晦潮润，脾气血虚，痰热入心包。苔微心焦黄，热在少阴。苔色灰白或黄白相兼，阳气不化，阴邪壅滞。苔黄或浊胃有热，舌上黑燥中心苔厚，胃浊邪热干结。舌尖黑燥，心火自焚，舌紫赤苔心黑润，暑热夹血。苔黑薄而滑润，为阳虚寒，水来克火。苔黑淡如墨水为虚证。四边灰线者，为虚寒舌。苔黑薄不润，阴分不足，木火内炽。苔微蓝心脾气竭，舌纯蓝者病较重，现蓝纹者，心脾气竭。肝木之色于外，舌纯绛者，包络受病；绛而不泽，营为热灼；绛而润泽，营为热伤。胸有痰浊，舌淡晦无神为血少心虚。若外热夹痰，包络就闭，遂变昏厥难治。舌纯绛中心干者，口渴乃心胃火燔，津液劫灼。舌纯绛干燥，火邪劫营，舌绛而光亮者，胃阴亡。舌疑干枯而痿，肾阴涸。舌绛而有碎点白黄者，乃热毒袭心。若舌上出血如溅，赤热毒乘心。舌心绛干者，胃热心营受灼，烦热渴饮。舌尖绛干者，心火上炎。舌绛点腻，似苔非苔，中夹秽浊。舌绛欲伸出口，痰阻舌根，为内风所困。若舌心干或黄或白边红而烦热渴饮者，乃上焦气热灼津。苔白底绛，遏伏湿热，若苔白如粉而滑，舌边色紫绛者，温疫病入膜，为险恶之病。舌绛苔满为湿热，舌紫苔青滑，寒邪中在厥阴。舌金紫而干者，热邪传在厥阴。舌紫短团圈，脘中食带，热入厥阴为危候之症。舌紫中黄为腹腔满，厥阴胃实。舌紫中心黄干者，酒热蕴毒，外伤于寒。舌紫干晦者，为精血枯肝肾之热。舌边黑快，瘀血积在脾经。舌生芒刺，苔焦黄喜饮者，为上焦热极。若满舌红刺，苔老黄，渴喜热饮，寒少热多如疟疾，为湿滞阻遏。若满舌生淡红圈刺，为心脾虚热所生。舌上或黄或白两边生小赤或生尖红刺而热痛，身热夜甚者为卫邪入营之症。舌苔不燥，属脾温热盛；舌胀大不出口者，为脾湿胃热郁积化风而毒延于口。若舌上苔如碱者，胃中缩滞，夹浊有郁伏，乃危候。苔白微薄，舌淡红无色，为心脾两虚；干而色不荣者，胃津伤气不化液。苔白微薄，舌淡红无华，病伤心脾；舌淡红无华为心脾气血虚，干而色不荣者脾胃气液两伤。舌质无华而舌麻木为心阳不足，水气上乘。舌淡红苔滑亮者痢后疹最多，肝脾不和，纳食作胀泻。若舌剥中腰如脱者为肝肾伤，舌尖苔化者心脾伤；舌中脱液，四边苔厚者，肺胃之液亏，膈上痰饮。舌上有糜布者，必非暴病。舌鲜红无苔，为肺胃虚热。舌红目赤，里有伏邪。舌干咽燥心烦者，营分有热。精气虚，舌干者阳气虚不能化生津液，宜抉正祛邪，小建中汤主之。舌体短缩，病在厥阴。若苔白舌淡，足冷脉微缓为寒邪入厥阴，当归四逆汤主之。若苔焦舌红，脉数者，为阳明之热入厥阴，大承气汤主之。起病舌卷囊缩，属厥阴中寒，六至七日，传经热邪，痰热内阻阳气竭，参附汤主之。舌本短缩，形貌枯痒者为脾气败，舌色有神，形貌不枯为痰阻舌根。凡舌本板硬强直，言语謇涩不清，脏腑实热已极，热入心包而伤津，清心汤主之。舌红胀大长出口外，为痰热上扰，蒙闭清窍，小陷胸汤主之。舌本细长，舌色红绛而枯细，为阴虚火旺，滋阴降火汤主之。若舌色淡白而枯细为阴阳两虚，生脉散主之。舌色鲜红，微露出口，名曰弄舌，为热邪陷心，犀角地黄汤主之。若舌色鲜红，颤抖不宁，为汗多亡阳之症或肝热毒盛，芍药甘草附子汤主之。若舌上出血如线不止，为心经热极，清心泻肝汤主之。若舌质紫暗，生出恶肉如豆大，状如鸡冠，为毒热痰湿内生，肝郁气结，血凝不出，气滞血瘀而成，清热化瘀汤主之。故《灵枢·热病》说：舌本烂，热不已者死。若舌上生痈，色红肿大，为心火亢盛，脾肾积热，清心泻火汤主之。

大凡辨舌，察舌体、舌质、舌苔部位，津液之状及染苔之物，临证观舌者，需存乎于心，细辨之。