8腰痛、尿黄、血尿，肾结石这样治疗就对了

腰痛、尿黄、血尿，肾结石这样治疗就对了

只有男科医生知道：解决关于男「性」的全部问题

筛查肾结石一定要及时

2005 年前的 10 月，医院某科主任老唐电话我，他的亲戚体检发现右肾结石，要我给看看。

他说的亲戚其实是他儿子的女朋友的妈妈，准亲家，50 岁的公务员，姓张，老唐翌日一早带她到病房来的时候，她留给我的印象很好，有谦逊及优雅的微笑。

所谓四十不惑五十而知天命，50 岁对一个女人来说是个很敏感的年龄，外貌上的年华已逝，临近更年期或者已过更年期，在家里老公和孩子嫌你唠叨，在单位领导和同事嫌你迟钝，对镜梳妆，镜里映出一张枯黄的脸，花白的头发及脸上细碎的皱纹时刻提醒着岁月的无情，激素分泌的变化有时还显得你很神经质，用专业术语来解释，称为围绝经期综合征，自主神经功能紊乱伴有神经、心理症状的症候群，要么兴奋要么抑郁。

有经验的医生会从 50 岁女病人的举手投足中作出简单判断，该病人是否合并围绝经期综合征？如果有，医患沟通时绝对注意措辞，因为这群病人容易产生医患纠纷。

她的微笑感染了我，一看就知道温婉贤淑、知书达理，我亲切地叫她张姐。

她的右肾结石是体检时意外发现的，泌尿系彩超提示结石位于肾盂，约 2.5 厘米 ×3.0 厘米，伴轻度肾盂积水，没有腰痛、血尿等任何症状。

张姐问：「为什么我会长肾结石呢？」

我告诉她：肾结石的形成原因非常复杂，有四个方面，外界环境、个体因素、泌尿系统因素、尿液的成石因素。外界环境由自然环境和社会环境组成，地理位置及气候条件属于自然环境，经济水平及饮食文化属于社会环境；个体因素指的是种族及遗传、代谢性疾病等；泌尿系统因素包括肾损伤、泌尿系梗阻、感染、异物等；上述因素最终导致尿液成分变化，导致肾结石产生。

马上要上手术台了，我匆匆开了一张入院证，叮嘱张姐：「你的结石不小了，结石继续长大会引发肾功能的进一步损害。」

一个星期以后，张姐来住院了。

按部就班地行各项检查，张姐好奇，几乎每一项检查的意义都要追问，耐心解释能够消除她心中的疑问。

血常规、尿常规、大便常规（三大常规）是住院病人必须进行的检查，血液分析、尿液分析有助于对结石成因作一个粗浅判断，是否合并尿 pH 值异常，是否合并高钙血症？甲状腺功能检查有助于排除代谢性疾病；泌尿系平片加静脉肾盂照影有助于判断结石大小及分肾功能（左、右侧肾功能），是诊断泌尿系结石的金标准；至于螺旋 CT 平扫，更能检测出其他影像学检查遗漏的细小结石，准确率在 95% 以上。

很多病人对医生开具 CT 检查诊断泌尿系结石愤愤不平，其实是一种误解。

一般来说，病人因为腰痛症状来泌尿外科就诊，医生体检后怀疑泌尿系结石，开出的最常见的检查是泌尿系 B 超，了解病人是否有结石，是否有肾积水。

但大约有 30% 的泌尿系结石病人，彩超检查找不到结石。医生凭借检查报告里的输尿管扩张或肾积水，推测病人依然是泌尿系结石，会建议做进一步的检查，譬如泌尿系平片 ＋ 静脉肾盂造影，CT 检查。

B 超方便、经济，无创，可以了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集合系统的情况，同时观察膀胱和前列腺，寻找结石形成的诱因和并发症。但是，由于受肠道内容物的影响，B 超诊断输尿管中下段结石的敏感性较低，B 超是泌尿系结石的首选检查方法，可以发现 70% 的泌尿系结石。

泌尿系平片（KUB 平片），也是许多医生推荐的常规检查手段，可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量，不过，不同成分的结石在泌尿系平片上的显影程度不一样，不同成分的结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙、胱氨酸、尿酸盐结石。含钙的结石一般可以找到，胱氨酸、尿酸盐结石未必就会显影，就是说，部分结石通过泌尿系平片依然找不到。

静脉肾盂造影（IVU），静脉肾盂造影在泌尿系平片的基础上进行，了解泌尿系的解剖，确定结石的位置，发现泌尿系平片上不能显示的阴性结石，鉴别平片上可疑的钙化灶。另外，还可以了解双侧肾脏的功能，确定肾积水程度。

CT，最近十年，CT 检查诊断泌尿系结石备受推崇，是诊断泌尿系结石最准确的方法，由于 CT 扫描不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而且螺旋 CT 还能够同时对所获取的图像进行二维及三维重建，因此，能够检出其他常规影像学检查中容易遗漏的小结石，准确判断结束大小、位置。增强 CT 更能反映双侧肾功能的情况。

记住了，CT 检查在诊断泌尿系结石方面往往事半功倍，而且，现在的 CT 检查费用也不贵！

即使做了这么多检查，肾结石的种类及成分依然不能肯定，肾结石由基质、晶体组成，晶体占了其中的 97%，按照晶体的成分将肾结石分为含钙结石、感染性结石、尿酸结石、胱氨酸结石四大类型。

含钙结石占了肾结石病人的 80%，感染性结石、尿酸结石大抵各占了 10%，手术后对取出的结石进行结石成分分析，以明确结石的性质，为预防结石复发可以提供重要依据。

我是老手但我也是新手

两天之后，所有的检查完毕，张姐没有合并其他疾病，诊断为右侧肾盂结石伴肾盂轻度积水，结石成分不详。

采用什么治疗方法呢？

体外冲击波碎石（ESWL）首当其冲被排除，对于直径 0.7～2.0 厘米的肾结石，并且不合并肾积水和感染者，ESWL 是一线治疗，张姐结石太大，2.5×3.0 厘米了。

开刀，用我做了十余年、早已驾轻就熟的肾盂切开取石术无疑最保险，缺点是伤口大，病人术后恢复时间长。

其实最佳手术方式是经皮肾镜取石（PCNL），就是在腰部做一个小切口（0.5～1.0 厘米），人工建立一个操作通道，通过钬激光或气压弹道击碎并取出结石。

可是，这手术我没有做过。

2004 年，我去昆明参加了中华医学会泌尿外科分会组织的为期一周的 PCNL 学习班，之后在全国数家顶尖级医院的泌尿外科全程观摩了十余台 PCNL 手术，对这个手术跃跃欲试很久了，张姐的身体条件太适合做这个手术，单一肾盂结石、身材中等、无合并疾病，要不要试试？

假如建立操作通道成功，接下来就容易了，就算不成功，当机立断改为开刀也来得及。

也许我在选择手术方式的时候有那么一点私心杂念，成功以后，会大大鼓舞我做泌尿外科医生的信心，一鼓作气再做几台，年底还可以申请医院开展新技术新业务奖励。

定了，手术方式采取 PCNL。

手术前一天，我在医生办公室很慎重地与张姐、张姐的丈夫及女儿进行术前谈话。

张姐的丈夫也是公务员，典型的成都耙耳朵（妻管严），据他们的女儿爆料，她家是母系氏族，她妈是家里的绝对核心，但凡大事小事，通通由她妈做主，她妈不在时由她做主，当然，涉及国足冲出亚洲走向世界或者 SARS 世纪瘟疫肆虐神州大地等通天大事，还是她爸说了算。

之后在张姐长达八个月的住院时间里，我甚至都没有记住张姐的丈夫的名字，张姐的丈夫性格极其温和，他觉得钱放在张姐那里是最方便的，比存银行好，他的开销小，每次问张姐要钱都 10 块 20 块，银行去取 10 块 20 块的显得寒碜，ATM 机又取不出来零钱。

一番寒暄活跃了气氛，我开始向他们交代术中、术后可能出现的各种并发症。

肾穿刺不成功，不能建立有效的操作通道，即使建立了通道，肾实质出血，改行开刀可能；邻近脏器损伤；肾盂穿孔；术中大量冲水造成稀释性低钠血症；术后感染及肾周积脓；结石不能取尽，需再次手术等。

张姐的丈夫听得汗毛竖起，忍不住打断我的话：「有没有保险系数更高的手术？」

「有，就是开刀。」

张姐倒是神情自若：「下医生，你以前做过这手术吗？」

我坦白：「是我的第一次，但我很有把握。」

张姐的女儿立即对我翻脸了：「你想拿我妈做试验啊？真是变态！」

空气有些凝固，突然忆起余华的一篇小说，描绘一位伤春悲秋的女人，食一条鱼，剩下的鱼骨完整得像一具标本，余华的本意，是想通过细节的捕捉来渲染一种变态，心思愈缜密，便愈是危机四伏。在数家顶尖医院里的观摩学习，见识了教授们的缤纷演出和庖丁解牛般的精湛技术，宛若鱼的残骸，丝毫无损地摆在白色的瓷盘中，这是最优雅的「变态」，很有情调、很有品位、很有风度，我肯定也能做到，只是尚需时日而已。

我回答：「当然不是拿你妈做试验，虽然是第一次，我确实很有把握。」

张姐照例给我送来一抹熟悉的微笑：「你们都别争论了，我相信下医生，我签字。」

PCNL 是一项技术要求很高的操作，需要手术者具有相当的专业技术与经验，20 世纪 80 年代中期开始在欧美一些国家开展，我国北京、广州、南京等地医院紧随其后。但是，早期的 PCNL 由于手术器械复杂及操作技术烦琐，手术难度大，并发症多，一度不为泌尿外科医生所接受。随着认识的提高与腔镜设备的改进，1998 年广州医科大学第一附属医院提出中国特色的微创经皮肾取石术（Chinese mPCNL），通过在技术环节上对传统 PCNL 手术的改良与创新，才在全国逐步推广。

张姐签字结束，我便召集医疗团队为第二天的手术做准备，搬出笔记本电脑，在医生办公室里，一遍又一遍地反复观看广州医科大学第一附属医院泌尿外科及昆明医科大学第二附属医院泌尿外科同人的手术录像，事无巨细及不厌其烦地交代注意事项，务必保证手术的圆满成功。

第二天早晨，不到六点我就起床了，简单洗漱，然后步行到医院，十月的成都秋意正浓，都说秋天萧瑟，但秋天也是硕果飘香、果实累累的收获季节，看着马路边快乐地舞着太极剑、扭着大秧歌的大姐姐们，我想对张姐说，虽然你也步入了人生的秋天，这个季节不正是人生最充实的时光吗？

七点到病房，我去床旁看了还未被送进手术室的张姐，张姐关切地问我：「这么早就来了，是不是紧张啊？」

我自信满满：「我才不紧张，早到是为了手术的万无一失。」

张姐爽朗地笑：「那就等着白刀子进红刀子出了。」

八点半，手术准时开始。

第一步，先选择截石位（病人仰卧，双腿放置于腿架上，将臀部移到床边，能最大限度地暴露会阴，是泌尿外科最常用的体位之一），为张姐在膀胱镜下留置 F5 号输尿管导管，作用是向肾盂内逆向注水造成人工肾积水，使以前的积水变得更大，有利于经皮肾穿刺；注入造影剂使肾盂肾盏显影，指导 X 线引导穿刺针；手术中指导肾盂输尿管的位置；碎石过程中，防止结石进入输尿管，通过逆向加压注水，有利于碎石的排除。

第二步，改截石位为侧卧位，麻醉师行连续硬膜外麻醉。

第三步，改侧卧位为俯卧位，在 B 超或 X 线引导下在第 12 肋下经皮肾穿刺，穿刺成功后用扩张器鞘顺序扩张，顺利建立通道后，肾镜经过工作鞘找到结石，灌注泵一边注水一边就可以用钬激光碎石了。

当时的手术条件远没有现在优越，手术室没有帮助定位的 B 超，经皮肾穿刺依靠 C 形臂 X 线定位，C 臂还是与骨科主任协调，让骨科手术室借给我们用一上午，我们都没有穿铅衣，张姐遭受多少射线照射，我们也遭受多少射线照射，话说手术团队的几个人都没有小孩呢，要是这手术以后持续不断地做下去，我们会持续不断地被射线照射，以后会不会男性不育？

那天的手术过程特别顺利，经皮肾穿刺及建立操作通道一气呵成，听着钬激光「噗噗噗」的碎石声，真有一见钟情的心动，亲爱的结石啊，如果我正好遇见你，没有翻山越岭，没有跋山涉水，只是刚巧遇见你。

一小时之后，张姐的肾盂结石全部取尽，放置双 J 管入输尿管作内支架及放置肾造瘘管体外引流，缝合皮肤伤口，手术终于结束了。

送张姐回手术室，张姐对我竖起了大拇指：「好样的！」

手术成功几何倍数地鼓舞了我的士气，隔了两天，我又为来自成都飞机公司的 54 岁的肾盂结石男病人做了一次 PCNL 手术，经过一如张姐一般的顺利。

背着「黑锅」行走在刀刃上

术后第七天，我为张姐拔出了肾造瘘管，拆线、换药，张姐出院了，我叮嘱张姐：「你身体里还有一根管子没有拔呢，一月之后来医院拔除双 J 管。」

提起双 J 管，是我铭心刻骨的痛，双 J 管俗称「猪尾巴管」，两头软，蜷曲如猪尾巴，蜷曲部分卡在肾盂及膀胱，避免脱落，大多数肾及输尿管手术，术后需要放置双 J 管，以保证输尿管的畅通，防止输尿管粘连、梗阻，梗阻可造成肾盂积水及感染等诸多并发症。

2002 年，我做了一例输尿管良性肿瘤切除，病人是 73 岁的婆婆，出院时反复叮嘱婆婆记住一月后来医院拔除双 J 管，但是她忘记了，八个月之后在其他医院做 B 超检查发现体内还有管子，一家人兴师动众地来找我打官司了，我让她出示出院证，出院证是实习生写的，白纸黑字的出院医嘱里没有拔除双 J 管一项，我自知理亏，赶紧在膀胱镜检查室为婆婆拔双 J 管，拔出的双 J 管上因为放置太久，上面长了好多细小结石。

无论我怎样巧舌如簧，赔偿是肯定的了，赔偿金额不多，总共 18000 元，我承担其中的 30%，也就是 5400 元，够我去泰国看一次人妖表演了，从此我对实习生三令五申：术后一月拔除双 J 管必须写在出院医嘱的第一条。现在没有这个顾虑了，都是数字化电子病历，绝对不会出错。

一月后，张姐严格遵守术后医嘱，来医院拔除了双 J 管，顺带还给我捎上了一箱苹果，连道感谢。

张姐拔出双 J 管的第二天，我飞回母校，到武汉同济医院参加一个为期一周的后腹腔镜手术学习班。

回成都后，主任告诉我，张姐因为发烧来泌尿外科门诊看了两次，尿液分析提示尿路感染，口服抗菌素效果欠佳，目前依然发烧，只是略有好转，已经做尿培养药物敏感试验。

再次见到张姐时，已经是拔除双 J 管后的第十天，我理所当然地认为是术后的正常并发症，根据尿培养的结果，选择头孢美唑静脉输液，发烧迅速得到了控制，接着行泌尿系彩超及泌尿系平片检查，右肾积水，与术前相比变化不大，没有残余结石。

可惜好景不长，停止输液才一天，张姐再次出现发烧，我马上安排张姐入院。入院后采取联合用药，连续输液十天，不幸的是，停药后依然发烧不止。

我心里隐隐有不祥之兆，全科讨论后安排输尿管镜检，镜检很无情地提示：输尿管开口及输尿管下段狭窄。

一直和颜悦色的张姐生气了：「你不是说你很有把握吗，怎么把我搞成现在这个样子？」

张姐的丈夫更是冷言冷语：「一个医生最大的失败不是没有病人信任他，而是信任他的病人觉得自己当初瞎了眼。」

我真的有些无助，想哭，有些哭是假的，就像背景音乐；有些哭是真的，哭出来了，是一口积食。可是我还是哭不出来，张姐目前的糟糕处境，需要我冷静地处理。

这次我联系了介入科，在 CT 下定位，为张姐做第二次手术，肾穿刺造瘘，引出黄白色脓液约 100 毫升，倘若不及时穿刺造瘘，日益加重的梗阻兼感染会让右肾功能丢失。

直至今日，我由衷地感谢张姐及张姐的丈夫，除了偶尔地发发牢骚，没有对我进行人身攻击，让我能够保持清醒的头脑，继续将治疗进行下去。

穿刺造瘘一月后，决定为张姐做第三次手术，输尿管探查，情况比我想象的更加糟糕，输尿管下段长段狭窄，但没有预计的细小结石堆积，无奈只能作输尿管再植，术后我很坦诚而又忐忑，向张姐及张姐的丈夫承认我的经验不足，应该在张姐出现发烧不久当机立断地采取重新留置双 J 管、加强预防感染等措施，也许不至于造成如此严重的后果。

这次张姐及张姐的丈夫、女儿不依不饶了，第一次手术是起点，第三次手术就是转折点了，以前和睦的医患关系不复存在，我成了他们眼中的罪人。

在张姐住院的八个月里，我查阅了大量的临床资料，并向国内多名泌尿外科教授求教，肾结石行 PCNL 术的病人，术后出现输尿管狭窄的比例大概为 2%，与手术操作者无关，与病人本身的体质及身体的合并疾病有关。

我尝试向张姐解释，换来的却是反唇相讥：「你不是说你很有信心吗？」

是啊，当初为什么要对张姐用那么肯定的口吻呢？换位思考，假如我是病人，我也不会接受反复三次手术的糟糕结果。

那段日子对我是一种煎熬，甚至一度害怕上班，站在手术台上也失去了以前的自信，每天查房时面对张姐幽怨的眼神，盼望白天赶快过去，也许只有夜晚一床温暖的棉被和一个好梦，才能够慰藉每天的不如意。

医患交流时，切忌使用肯定语气，诊疗过程充满了未知，学会合理运用模糊词汇是医生必须具备的能力。

这并不是一起医疗事故，为了早日息事宁人及恢复科室的正常秩序，张姐索赔成功，医院最终赔偿 20 万元。

我并不是个坚强的人，虽说日出东海落西山，愁也一天喜也一天；遇事不钻牛角尖，人也舒坦心也舒坦。但相当长的时间里我就没有舒坦过，我审视自己从事的职业，又没有赚多少钱，需要那么拼命吗？

医院有医疗事故鉴定委员会，委员会的专家在听完主管医生的陈述之后，投票决定该医生是否为这起「医疗事故」负责，专家来自于医院的不同科室，颇有点「乔太守乱点鸳鸯谱」一般的黑色幽默，考虑到是我的第一例也是医院的第一例 PCNL 手术，而且绝对不是医疗事故，我以微弱多数胜出，没有要我个人进行赔偿。

院长亲切地拍打我的肩：「别沮丧，人在河边走，难免不湿鞋，继续努力。」

泌尿外科的 PCNL 手术叫停了差不多一年，明察秋毫的院长很快为科室购买了更好的先进设备，重整旗鼓的 PCNL 手术在一帮年轻博士的鼓捣下高歌猛进，对可能出现的严重并发症作了更周全的预防，再没有出过一起医疗纠纷。

作为医院开展 PCNL 手术的先行者，我感觉很委屈、很悲壮，在一个已经拆了的酒吧，举办一场不存在的演出，唱一首从未被写出的歌，纪念一个快死心的人。

肾结石这样治疗就对了

肾结石的诊断及治疗原则从此在我心中愈是根深蒂固。

肾结石是泌尿外科的常见疾病，差不多占了住院病人的 1/3，肾结石的临床表现多样，最常见的症状是腰痛和血尿，部分病人因为尿里排出了结石来就诊，为数不少的病人没有任何症状，只在体检时偶然发现。

40%～50% 的病人有腰痛症状，发生的原因是结石造成肾盂梗阻，腰部酸胀、钝痛，结石移动造成肾盂输尿管连接部或输尿管急性梗阻，可发展为肾绞痛，肾绞痛是刀割一样的疼痛，常合并恶心、呕吐、血压下降、低热等症状，急诊外科经常见到此类病人，肾绞痛持续数分钟或数小时，对症治疗后获得缓解，部分病人可以自行缓解，缓解后毫无症状，肾绞痛也可呈间歇性发作，部分病人疼痛呈持续性，伴阵发性加重。

血尿常常在腰痛后发生，血尿产生的原因是结石移动或病人剧烈活动导致结石刺伤肾盂黏膜，约 80% 的病人出现血尿，但大多是镜下血尿，医生通常通过尿液分析结果来粗略判断是否为泌尿系结石。

肾结石病人来医院就诊，医生会根据病人的病史、症状、体征安排相应的检查，一般首先选择泌尿系 B 超及尿液分析。

泌尿系 B 超具有简便、快捷、经济、无创的优点，能够发现 2 毫米以上的肾结石，结石在 B 超上表现为肾脏集合系统的强回声光团伴声影，伴或不伴肾盂肾盏扩张（肾积水）。B 超检查的不足之处是对输尿管结石的诊断存在盲区，对肾功能的判断不够精确，对肾脏是钙化灶或是结石的诊断存在一定困难。

特别需要提醒的是，B 超检查需要病人膀胱处于充盈状态，也就是涨尿，方便肾、输尿管、膀胱的成像，在医生出具检查单之后，先涨尿作 B 超检查，再去作尿液分析，可以节省看病时间及提高看病效率。

门诊偶尔会遇到蛮不讲理的病人，年轻男性，右侧腰痛，体检肾区及输尿管上段走行区叩痛，高度怀疑肾结石，他说话结巴，我建议他作泌尿系彩超及尿液分析，他说：你开……开……开，以为他叫我速开检查单，刚打印出检查单，他的后半截话出来了：「开什么玩笑，又想过度医疗啊？」我只有让他先作尿液分析，提示血尿，非作彩超不可，叮嘱他涨尿，他一下就火了：「

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，我才把尿屙了，你又喊我涨起，医德有问题。」我没有多作申辩，用我的目光如炬迫使他羞愧不已，门诊下班了他的彩超结果还没有回来，我固执地等了他半个多小时，他拿着确诊为肾结石的报告单，对着我鞠躬：「医生，对不起。」

有位右侧腰痛合并右上腹部疼痛的中年男性病人，工人，估计平时大大咧咧惯了，看病也粗话连篇。我出具了彩超检查的单子，因为肾结石的放射痛也可能延伸到腹部，为了与结石性胆囊炎等胆道疾病相鉴别，在泌尿系检查的同时也扫描一下肝胆胰脾。他突然冒了句耳熟能详的川骂：「锤子（男性生殖器的意思）。」而后觉得不妥，怯怯地问：「两个系统的彩超合到一起做得多少钱啊？」我把眼光投向别处，悠悠回答：「两个锤子。」

两项最基本的检查多能了解是否存在结石，结石的位置、数量、大小、形态，是否合并肾盂积水，是否合并尿路感染，医生根据每一个病人的具体情况选择最适合的方式，或观察等待，或体外冲击波碎石，或住院行手术治疗。

通常认为直径小于 0.3 厘米，无积水、无泌尿系梗阻、无症状的肾结石在临床上叫作「无意义结石」，患者不一定要取石，6～12 个月查一次 B 超或 X 光，观察一两年，若无变化即不会对生活造成影响，多喝水、多运动，帮助结石自然排泄出来，这是最好的方式。

体外冲击波碎石（ESWL）起始于 20 世纪 80 年代，为肾结石的治疗带来了革命性的变化，其原理是将液电、压电、超声、电磁波等能量，汇聚到一个焦点上，打击结石，实现不开刀治疗肾结石的目的，曾经 ESWL 几乎用于全部肾结石，包括巨大的鹿角形肾结石，逐渐发现了 ESWL 的各种并发症，譬如肾被膜下血肿、肾破裂、肾萎缩、碎下的石头在输尿管内形成一个长长的石街、肾积脓等。20 多年来，随着临床经验积累及碎石机技术的发展，第三代碎石机实现了多功能化，具备 X 线及 B 超双重定位方式，更安全、更灵巧、创伤极小、门诊便可进行，随做随走，同时对 ESWL 的适应症要求得更严格。

对直径 0.7～2.0 厘米的各种成分的肾结石，并且不合并肾积水和感染者，ESWL 可以作为首选治疗，对直径 ＞2.0 厘米的结石，ESWL 虽然也可以成功碎石，但存在治疗次数多、排石周期长、容易发生并发症等缺点，不作为首选治疗。

PCNL 已经成为一种非常成熟的手术方式，各种肾结石都可经 PCNL 治疗，尤其是直径 ＞2.0 厘米的肾结石，是首选治疗措施。

不同医院设备及技术力量的差异直接决定了治疗效果，难怪病人会一窝蜂地涌向大城市的三甲医院，这种状况，目前无法改变。

别指望在歧途中找到真理

2007 年 6 月，我写了一篇 QQ 日志。

昨天新收的病人，男，34 岁，今天却出院了。

病人很憔悴，双侧输尿管结石并肾功能衰竭，在老家的崇州市人民医院做了一侧的取石手术，岌岌可危的肾功能更是每况愈下，怀揣一丝希望来到我们医院，在 8 楼走廊的加床边，我摇头：「没有办法，除非肾移植。」

家徒四壁的贫寒，注定了肾移植是一种奢望，一旁的妻子牙关紧咬，双肩抽搐，终究没有忍住汹涌的泪。

病人面无表情，无休止的病痛让他心暮成雪了吧，他只是反复地做着同一个动作，轻抚妻的发髻，间或滑入颈间……

唏嘘了几分钟，心无旁骛地去手术室，手术完了，邀约一群人去餐厅吃饭，末了推开狼藉的盘子，拈一根牙签，剔牙缝里的碎肉。

下班后躺床上，记忆在耳边絮絮叨叨，我突然有些心痛，起身，记录今天的事。

他和他的妻走了，空气中依然弥留着他们的气息。

这是一个追悔莫及的故事。

2004 年，我见过这个病人，他是出租车司机，拿着一大沓 B 超、泌尿系平片结果来找我看病。

每间隔 3 个月到半年的检查结果大同小异，双侧输尿管结石伴肾盂积水，随着时间的增加，积水也不断地增加，虽然进展缓慢。

我不厌其烦地叮嘱他：「赶快住院手术，把石头取了，双侧输尿管结石会毁坏你的肾功能。」

他掀开他的衣服，肚子上的六块腹肌清晰可见：「我身体这么棒，没事。」

他拒绝住院的最重要原因，是妻子没有工作，一家三口的生活开支需要他昼夜不分地工作，住院，不但花上一大笔钱，还会影响到他的收入。

他迷信各种报纸的偏方，服用了大量价廉的排石中药，在出现了两次剧烈的腰痛之后，症状再也没有出现过了，而再次出现症状，已经全身浮肿、贫血，时不时幻听、抽搐，他甚至没有意识到这是双侧输尿管结石导致的慢性肾功能衰竭（尿毒症），以为是其他疾病。

出院之后的他重新回到崇州市人民医院，开始每周一次的血液透析，两个月之后，我在崇州市人民医院的同行告诉我，他因多器官衰竭去世。

在许多人心目中，泌尿系结石并不是一个非常严重的疾病，拖延一下没有关系，但是，当结石危及肾功能，尤其是双侧泌尿系结石时，后果不堪设想。

90% 以上输尿管结石是继发性结石，即结石在肾内形成后降入输尿管，解剖学上输尿管的三个狭窄部将其分为上、中、下三段。第一个狭窄位于肾盂输尿管交界处；第二个狭窄位于输尿管与髂血管的交叉处；第三个狭窄位于输尿管的膀胱壁内段。此三处狭窄部常为结石停留的部位，在肾盂及肾盂输尿管连接部起搏细胞的影响下，输尿管有规律地蠕动，推动尿液注入膀胱，在结石下端无梗阻的情况下，直径 ≤0.4 厘米的结石约有 90% 可自行降至膀胱随尿液排出，其他情况多需要医疗干预。

输尿管结石的临床表现与肾结石大同小异，主要症状依然是腰痛、血尿，完整的输尿管结石诊断包括三个要素：结石自身的诊断，即结石部位、体积、数目、形态、成分等；结石并发症的诊断，即感染、梗阻的程度、肾功能损害等；结石病因的评价。

B 超、泌尿系平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、CT 扫描等影像学检查是确诊输尿管结石的主要方法。

治疗输尿管结石的主要方法有保守治疗（药物治疗和溶石治疗），体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜（URSL）、经皮肾镜碎石术（PCNL）、开放及腹腔镜手术。

保守治疗的适应症：

1.结石直径 ≤0.6 厘米；2.结石以下无尿路梗阻；3.结石表面光滑；4.结石未引起尿路完全梗阻；5.经皮肾镜、输尿管镜碎石及 ESWL 术后的辅助治疗。

保守治疗的方法：

1.每日饮 3000 毫升以上，保持昼夜均衡，这一点很多人难以做到，意味着半夜也得定闹钟起床喝水，但却是非常有效的方法；

2.双氯芬酸钠栓剂肛塞，双氯芬酸钠能够减轻输尿管水肿、减少疼痛发生风险、促进结石排出；

3.口服 ɑ-受体阻滞计（坦索罗辛），如服用哈乐可使输尿管平滑肌松弛，帮助结石排出。

ESWL 可使大多数输尿管结石行原位碎石获得满意疗效，但由于输尿管结石在官腔里往往处于相对嵌顿的状态，周围缺少一个有利于结石粉碎的自然环境，与同等大小的肾结石相比，粉碎的难度更大，所以有些医生喜欢将结石推入肾盂后，让输尿管结石变成肾结石后再行 ESWL，ESWL 的次数最好控制在 3 次以内，通过 ESWL 对肾损伤及输尿管损伤后修复时间研究，ESWL 的间隔时间必须在 7 天以上。

门诊有许多外院 ESWL 后效果欠佳的病例，碎石次数高于 5 次、间隔时间很短、连续几天碎石的不胜枚举，这多是结石病专科医院昧着良心干的坏事，增加了下一步治疗的难度。

直径 ≤1 厘米的上段输尿管结石首选 ESWL；直径 ＞1 厘米的上段输尿管结石可选择 ESWL、输尿管镜碎石术（URSL，和经皮肾镜碎石术（PCNL）；中、下段的输尿管结石可选用 ESWL 和 URSL。

自 20 世纪 80 年代输尿管镜应用于临床以来，输尿管结石的治疗发生了根本性的变化，新型小口径硬性、半硬性、软性输尿管的更新换代配合超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石、激光碎石，极大地提高了输尿管结石微创治疗的成功率。

科室年轻的博士小李有一天突发腰痛，痛得死去活来，尿液分析见大量红细胞，泌尿系 B 超提示中上段输尿管扩张，没有发现输尿管结石影征，综合考虑为输尿管结石，估计结石较小，所以没有发现，大家都建议小李行保守治疗，小李强烈要求急诊行输尿管镜并放置双 J 管，术中果然见到细小结石两枚，原以为他会休假一个星期，这小子，第二天坚持上班，一周后拔出双 J 管，病情痊愈。

痊愈后的小李很骄傲：「解除疼痛最有效的手段是排除结石，保持输尿管畅通无阻，都严格按照指南办事，我的疼痛还会持续更长时间。」

小李身为泌尿外科医生，自然熟谙泌尿系结石的各种治疗方式，但对于素昧平生的普通病人，动辄采用输尿管镜，会不会被扣上过度医疗的帽子？

双侧泌尿系结石占泌尿系结石病人的 15%，在治疗上，这部分病人应该选用更积极的治疗，避免肾功能恶化、出现出租车司机一样的悲剧。

自发排出的结石、手术取石和体外碎石排出的结石应该进行结石成分分析，以明确结石的性质，为溶石治疗及预防结石复发提供重要依据。国内多数医院做得并不好，结石病人即使有了分析结果，医生也未能向病人提供靠谱的预防建议。

市场上所有的肾石通颗粒及排石冲剂都没有确切的治疗作用，在泌尿系结石成分都不明确的情况下服用，充其量算是一种安慰剂，还不如大量饮水，水是最靠谱的「药物」，我并不排斥中医，两者区别是，当中医告诉病人应该去看西医时，病人想：我真的病了吧。当西医告诉病人应该去看中医时，病人想：我快要死了吧。

提供几条泌尿系结石的预防措施：

增加液体摄入，就是水，水是最靠谱也是最有效的「药物」，尤其是泌尿系结石病人，每天水的摄入量保持在 4000 毫升，尿量保持在 2000 毫升以上，能降低尿路结石成分的过饱和状态，强烈推荐泌尿系结石病人购买数字笔式尿比重测量仪，在家里自行测量尿比重，使尿比重低于 1.010，达到并维持可靠的尿液稀释度。

饮食营养讲究综合平衡，避免其中一种营养成分的过度摄入，含钙结石占了泌尿系结石病人的 80%，有「专家」鼓吹低钙饮食，这种观念必须纠正，低钙饮食降低了尿钙的排泄，但负钙平衡会导致骨质疏松，得不偿失。

增加水果及蔬菜摄入。

增加粗粮及纤维素摄入。

超重是尿路结石形成里至关重要的因素之一，维持适度的体重对于泌尿系结石病人是一种必要措施，简而言之，减肥。

多运动，慢跑、打羽毛球是简单易行的运动方式，能够促进结石排出。

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编辑于 2020-05-14 12:10 · 禁止转载

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