执着的妈妈
荒唐人间世：妇科男医生行医日志
我在妇产科实习的时候遇到过一个孕妇，怀孕两次，一次流产，一次死胎。
我们怀疑她身体还有别的病，不仅是不能怀孕的问题，可能还会致命。
01
黄敏第一次来产科门诊就给我留下了很深的印象。
她留着短发，说话语速较快，给人行事果断干练的感觉。
黄敏的丈夫提了个装满水果和零食的塑料袋，跟在她后面，像个畏手畏脚的小学生。
「大夫辛苦啦，大家吃点水果和零食。」
不容我们拒绝，黄敏指挥丈夫掏出大把的零食和水果直接放在诊桌上。
我和老师面面相觑，我们的印象里这对夫妇还是第一次到我们的门诊看病。
第一次来门诊看病就整出这么大阵仗，莫不是有什么疑难病症来了？
老师示意黄敏坐下来。
「大夫，我怀孕了，我是来做产检的。」黄敏说。
黄敏告诉我们，她今年 25 岁，和丈夫结婚一年。
她们夫妇非常喜欢小孩，最近才开始的造人计划。
黄敏是独生女儿，她妈妈当时怀孕时，多次出现了流产，好不容易才生下了她。
这个月黄敏发现月经延迟，经过购买的验孕棒自测发现怀孕了。
她到我们门诊有几个目的，首先，主要是想确认一下是不是怀孕了。
如果确实是怀孕了，想建个孕妇档案并做个产检。
其次，黄敏妈妈既往多次流产的事情在她心里也留下了一些阴影，黄敏想做个全面检查，排查下其他疾病。
因为怀孕时间还不长，超声不一定能看到孕囊。
我们给黄敏检测了血清 HCG 和孕酮等检查。
检查结果提示黄敏确实是怀孕了。
我们仔细询问了黄敏的病史。
她对这次怀孕相当重视，事无巨细地把她的所有生活日常都和我们说了，生怕漏掉重要信息。
黄敏提了一句：她晒多了太阳会过敏。
「是什么样的过敏呢？」老师问。
「就是晒多了太阳，脸上会发红，甚至厉害时会起红斑。」黄敏告诉我们。
这种情况在很多女孩子身上都发生过，我们没再追问。
通过询问病史及抽血化验，发现黄敏的身体状态还不错。
没有高血压、糖尿病等对怀孕最不利的疾病。
也没有感染风疹病毒等容易导致胎儿畸形的因素。
夫妇俩都不吸烟，不喝酒，没有不良嗜好。
我们把结果告诉了夫妇俩。
黄敏没有初次怀孕产妇的紧张感，反而还有点兴奋。
我们交待了一些怀孕期间孕妇应该注意的事项，要她每个月定期来产检。
夫妇俩看上去都是文化素质比较高的人，也懂一点医学常识。
不出意外，宝宝肯定会发育得很好。
02
没想到，不到一个月，我们在产科门诊又看到了黄敏。
这次她是因为下腹部疼痛，阴道出血过来就诊。
排除宫外孕后，我们认为这是比较典型的先兆流产的症状。
黄敏马上被送入病房，我们需要查找原因并对黄敏进行保胎治疗。
有句俗话说「瓜熟蒂落」，先兆流产实际上就是「瓜」在成熟的过程中出现了问题，很可能最后导致胎儿在宫腔内死亡。
临床上先兆流产的主要原因为孕妇体质虚弱，或劳累和外伤。
孕期不恰当的阴道内检查及不恰当性生活也可能会导致。
我们曾经碰到过因为长途跋涉旅行，劳累后导致先兆流产的孕妇。
也见到过因为没有遵医嘱，孕期性生活无节制出现的先兆流产病例。
会不会是上述情况导致的呢？
黄敏是公务员，工作朝九晚五，非常规律，不存在劳累一说。
家人对她照顾得很好，婆婆变着法做好吃的给她吃，据她自己说，胃口相当好，不可能出现营养不良或体质虚弱。
老公对她的保护堪比保护「大熊猫」的待遇，上下班都是亲自接送。
自从怀孕后，夫妻俩就停止了夫妻游戏，所以上述原因肯定不是引起先兆流产的原因。
那会不会是母体方面的原因？
我们详细问过黄敏的病史，她只提到过对阳光有些过敏，但似乎没有听说过晒太阳过敏会导致流产啊！
况且黄敏很少出去晒太阳，也没有过敏的症状。
那会不会是子宫的问题？
孕妇如果子宫出现问题，比如宫腔内感染，子宫发育不良，子宫过度后倾等都可能导致先兆流产。
这就好比要种出一个好瓜，光有好的种子还不行，还要有一块酸碱度、松软度适当的肥沃土地。
但前期黄敏的子宫和卵巢都挺好。
我们又给她做了一次子宫和附件的 B 超，没有发现异常情况。
还有内分泌失调，如黄体、脑垂体、甲状腺的功能失调，都可能引起流产。
抽血的结果确实显示孕酮稍偏低一点点。
孕酮对子宫有镇定和抑制作用，是一种可以有效防止流产的激素。
但也只有孕酮水平持续降低才有可能会导致先兆流产，黄敏上一次到我们门诊的时候孕酮水平还是正常的。
显然，单纯用孕酮水平降低来解释也解释不通。
我们在安慰黄敏的同时，给予了补充孕激素等治疗措施。
她比较配合治疗，但治疗过程中症状并没有缓解。
住院的第四天，黄敏阴道流血增多，下腹部疼痛加剧，超声检查显示胎儿发育不良。
这个结果表明，流产不可避免，我们只得停药，终止了黄敏的妊娠。
我们给她做了清宫术，彻底清除了宫腔内的残留组织。
看到手术时她痛苦的表情，我们都觉得非常惋惜，但又无可奈何。
03
黄敏手术后恢复得还算好，没有出现宫腔感染等并发症。
出院前，她问我们什么时候可以再怀孕？
我们告诉她，流产后子宫需要修养，子宫内膜的恢复需要一定的时间。
所以至少三个月，最好半年后再怀孕。
还交代她，正常的月经之后要开始服用叶酸。
黄敏出院后，还是坚持每隔一至两个月过来看我们的门诊。
第四个月的时候，黄敏的子宫情况已经基本恢复了。
这时，她已经迫不及待地想怀孕了。
我们劝她再等两个月，待身体恢复得更好再怀孕，把握性更高。
因为在临床上有不少流过产的孕妇很可能还会出现流产。
黄敏接受了我们的意见。
半年后，黄敏出现了停经，血、尿 HCG 增高，她再次怀孕了。
这次，她干脆和单位请了假，专心养胎。
夫妇俩还是每月定期过来产检。
我们对的产检也更加细致，每一个细节都不放过。每个症状都高度关注。
这一次怀孕，黄敏的早孕反应较明显，出现了清晨起床后恶心，呕吐等症状。
老公和婆婆还是对她无微不至地关心。
离下一次产检还有几天的时候，黄敏忽然给老师打电话。
说她的早孕反应突然消失了，连乳房的胀痛也显著减轻了。
「你赶紧到医院来。」在电话另一头的老师已经明显感觉事情不太对劲。
黄敏夫妇很快赶到了医院。
老师立即给开了急诊超声检查。
急诊超声结果显示：妊娠囊内胎芽不完整，无胎心搏动。
我们不知该如何跟黄敏说这个结果。
通俗地讲，超声结果说明黄敏腹中的胎儿现在已经停止了发育，生命完全停止。
她估计也猜到了这个不幸的结果。
咬着嘴唇，她说她能承受任何打击。
我们还是如实把情况和黄敏说了，而且这种情况还是得行清宫治疗。
她眼睛湿润了，不过还是忍住没有哭出声来。
老公拥着她，许久都没说话。
作为医者，除了同情黄敏的遭遇，更重要的是要解决目前黄敏宫腔内的残存妊娠组织。
还有，为什么黄敏会第一次出现流产，而这一次又出现了死胎？
对于黄敏这样生育条件非常好的育龄妇女本不应该出现这种情况啊！
会不会和胚胎染色体异常有关呢？
科里几个老师都提出了这个问题，尤其与 13，6，21 和 22 号等染色体异常有关。
征得黄敏和她爱人同意后，我们将清宫后的残存妊娠组织送到了医学院的实验室行染色体检查。
我们希望能够查出胎儿停止发育的元凶。
可是，胎儿染色体的结果再一次让我们失望了。
染色体结果显示毫无异常。
胎儿停育本来就有 50% 的孕妇找不到原因，我们感觉黄敏的这个情况可能不像想象中的那么简单，但实在也没有找到其他疾病的依据。
待黄敏身体基本恢复后，又只能像上次那样让她出院。
04
病因没找到前，我们不建议黄敏再怀孕。
反复出现流产和死胎不仅对孕妇造成心理伤害，也会对子宫造成严重损伤。
把这个建议跟黄敏老公转达，他说他会找个适当的时候好好跟黄敏商量一下。
眼见着他们离开妇产科，我想，黄敏这次大概会好好修养一阵子了。
没想到两周后，夫妻俩又一次出现在医院。
这次不是妇产科，而是普外科。
黄敏是因为腹痛由急诊科收到普外科的。
普外科通过问病史，了解到我们科两周前才给她做的清宫术，所以请我们去会诊。
我们仔细检查了黄敏的子宫和附件等情况，没有发现任何异常，腹痛应该与妇产科无关。
普外科医生给黄敏做了腹部 CT 扫描，仅仅发现肠管有轻度扩张肠壁增厚，没有发现肝、胆、脾、胰等脏器的问题，也没有发现有主动脉夹层的迹象。
心电图也不支持心梗的诊断。
黄敏真够倒霉的，这些在别人身上很容易找到原因的病，怎么在她身上偏偏就找不到呢?
第二天，黄敏腹痛的症状越来越重，腹部压痛也越来越明显。
普外科对她的腹痛一筹莫展，就差要开腹行剖腹探查。
黄敏却认为自己的腹痛可能还是与我们科有关系，要求普外科再次请我们科会诊。
我们来到黄敏的病床前。
正要和黄敏交谈，听到病房淋浴间传来类似电锤的噪音。
「淋浴间的地漏堵住了，医院后勤的人正在疏通。」陪同的普外科医生有些不好意思地说。
很快，我看到后勤工人气冲冲地出来。
「是头发堵住了，以后洗澡的时候注意些。」工人扬了扬手里的长把铁夹子，上面夹了一大把长发。
我看了看工人手里的长发，又再看看黄敏的头顶。
她头顶的头发似乎比之前掉了不少，头顶有些地方因为头发稀疏可以看到稍许头皮。
「你最近是不是掉头发特别多？」我问黄敏。
「是啊，我每到秋天都会掉头发，只是这段时间额外厉害。」黄敏很疑惑我忽然问她这个问题。
我忽然想起了黄敏第一次来我们门诊看病的情形。
她当时告诉我们她特别怕太阳晒，一晒太阳就容易引起过敏。
而且晒太阳脸上可能出现红斑。
这不是某个疾病中所说的典型「光过敏」症状吗!
「我记得你说过怕太阳晒？一晒太阳就过敏？」
黄敏有些疑惑地看着我，点了点了头。
我心里已经有了猜测，年轻女性，有脱发、光过敏、反复流产……
「你是不是最近口腔老长溃疡？」我忍住激动接着问。
「你怎么知道的？」黄敏很惊讶。
「赶紧复查血尿常规和腹部 CT。」我大声说道。
老师和普外科医生被我吓了一跳。
在医院里，医护人员的等级观念是非常强的，我作为一个实习医生，在老师面前大声问病史和擅自提出诊疗方案，有班门弄斧的嫌疑，是大忌。
但我实在忍不住，因为我感觉黄敏出现的所有的情况都可以用一种疾病来解释。
我应该离真相越来越近，我实在是没忍住。
「按我学生所说的赶紧做血、尿常规和腹部 CT 检查。」
老师没有批评我，反而给我投来了赞许的目光。
我知道，老师应该也和我一样，高度怀疑到了一种好发于中青年女性的疾病。
这种疾病属于风湿性疾病范畴，全名为「系统性红斑狼疮」，好发于年青女性，可以出现全身多系统损害。
其中对生殖系统的损害就有习惯性流产、死胎等情况。
系统性红斑狼疮最常出现的症状为脸上红斑、光过敏、脱发、口腔溃疡、关节疼痛、可能出现血液系统异常和肾脏损害等。
当然还可能出现腹痛，腹痛原因就是狼疮活动引起的肠系膜血管炎，甚至还会引起胰腺炎。
黄敏出现了脱发、光过敏、口腔溃疡、腹痛和流产，如果确实是系统性红斑狼疮，那一切就可以得到解释了。
如果血常规和尿常规出现问题，腹部 CT 出现典型的狼疮性肠系膜血管炎征象，那就八九不离十可以诊断为系统性红斑狼疮。
狼疮抗体如果阳性可以进一步确诊，但那需要至少三天才能出结果。
急查的结果很快就回报过来。
黄敏的血常规出现了白细胞和血小板降低，尿液分析也发现尿蛋白和红细胞。
腹部增强 CT 报告肠道呈很典型的「靶形征」和「梳状征」，这也是支持系统性红斑狼疮的一个证据。
普外科请风湿免疫科急会诊。
风湿免疫科完全同意我们的意见，建议采用激素和免疫抑制剂冲击治疗。
黄敏得知自己是因为系统性红斑狼疮导致流产和腹痛后，并没有像多数人一样惊慌。
她静静地听风湿免疫科医生和她谈论激素和免疫抑制剂的副作用，异常冷静。
黄敏非常配合治疗，她的腹痛在使用激素和免疫抑制剂后很快得到了缓解。
出院前，她又一次到病房找到我和老师。
她是来咨询的。
风湿免疫科的医生告诉她，建议她最好不要怀孕，因为怀孕可能使静止的疾病变得活跃，而且即便怀上了，流产和死胎的风险依旧存在。
黄敏是一个非常执着的人，她还是抱着一线希望。
问我们是否碰到过系统性红斑狼疮患者成功怀孕和分娩的例子。
老师告诉黄敏，在她妇产科这么多年的执业生涯中，仅仅碰到过一例成功分娩的系统性红斑狼疮产妇，但这个产妇的系统性红斑狼疮病情非常轻。
系统性红斑狼疮患者的生殖和生育能力其实都是正常的，但是，狼疮病情活动或者有明显的内脏损害对患者受孕的机率、怀孕过程及分娩过程都会有影响。
而妊娠反过来也会影响狼疮病情，老师详细地给黄敏解释。
妊娠会对狼疮有显著影响，比如引起血液粘稠，发生血栓的机率增大。
妊娠还会导致原来处于静止状态的狼疮变得活动，比如加重狼疮性肾炎等。
系统性红斑狼疮患者到底可不可以怀孕，目前也无定论，一直都有争议。
说了这么多，其实就是很含蓄地告诉黄敏，我们不建议她怀孕。
听到上述解释，黄敏沉思了一会儿。
然后告诉我们，她一定还要试一次，即算不成功，也不会怪我们。
黄敏所患的系统性红斑狼疮目前仍处于活动期，肯定是不适宜怀孕的。
如果确实想要个小孩，一定确保狼疮保持 6 个月以上病情平稳，没有其他系统并发症。而且在怀孕期间还要调整抗狼疮药物剂量，并充分认识妊娠时病情波动的风险。
黄敏认真听我们的建议，她的丈夫也一直在身边陪伴着她。
看得出来，他还是非常为妻子的身体担忧。
但黄敏决心已下，估计我们再怎么劝说也起不了什么作用。
只能走一步看一步，看看黄敏后续病情的发展如何，再来做下一步是否怀孕的决定。
她仍然每个月来复查。
除了到我们科看门诊，还会到风湿免疫科门诊看病。
系统性红斑狼疮控制不错，激素在慢慢地减量。
但由于服用激素的原因，她的脸变得更圆润了，这在医学上这叫做「满月脸」。
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除了「满月脸」，好在她没有再出现其他因为服药出现其他副作用。
我们最关心黄敏的月经情况，她的月经也恢复得不错。
一切似乎都朝着不错的方向发展，病情只要稳定半年，黄敏就可以再次怀孕。
半年后，黄敏的系统性红斑狼疮一直较稳定，没有发生相关并发症。
所服用的激素也已经减量至最小剂量维持。
黄敏跃跃欲试，在我们和风湿科的联合指导下开始了备孕。
05
很快，她又怀上了。
这次我们比以前更加小心谨慎监测黄敏身体的变化。
前 14 周，一切都比较顺利，黄敏体内和胎儿有关的指标都正常，系统性红斑狼疮相关指标也基本正常。
从第 15 周开始，黄敏的情况出现了波动。
黄敏的血小板开始下降。
我们立即收黄敏住院治疗。
最初，血小板只是轻微地下降，我们给予了升小板药物，认为应该很快可以回升至正常水平。
但令人想不到的是，黄敏的血小板持续下降，短短的 2 周，血小板下降至只有正常值低值的一半。
我们使用了多种升血小板药物，血小板下降还是没有刹住车。
风湿免疫科医生认为黄敏怀孕以后，由于雌激素增加，病情出现了反复和加重，体内多种抗体会攻击各个器官组织。
血液系统就是一个很容易受到攻击的系统，血小板减少是血液系统受损的典型临床表现。
正常人的血小板数值为 100-300×10E9/L 之间，黄敏目前血小板只有 30.0×10E9/L，远远不能满足机体维持正常凝血功能的需求。
黄敏一旦有轻微受伤就可能出血不止，甚至自发出血，随时危及生命安全。
对腹中胎儿而言，这也是莫大的危机。
所有人都替她捏了一把汗。
黄敏老公找了个她不在身边的机会，悄悄地恳求我们，若是有意外情况发生，一定要先保大人。
这也是我们担心的，系统性红斑狼疮会发生全身小血管病变，而胎盘血流丰富，必然会受到波及。
如果胎儿出现问题，是否还要保胎治疗？
这确实是一个两难的问题。
我们赶紧让黄敏做胎儿的彩超检查。
结果显示，宝宝的体重远远小于同孕周的平均水平，并且有羊水减少的现象。
这个结果说明胎儿在宫内生长受限，我们推断是系统性红斑狼疮导致胎盘血管病变，宝宝出现了营养和氧气供应不足。
情况非常危急，宝宝随时可能胎死腹中。
一旦宝宝的情况恶化，需尽快终止妊娠。
科内立即召开疑难病例讨论，邀请了风湿免疫科、血液科和麻醉手术科一起开展多学科协作。
风湿免疫科医生认为，可以采用为期三天的丙种球蛋白冲击免疫治疗。这种治疗是通过抑制她体内的自身免疫性抗体对血小板的攻击，减少血小板破坏从而使其数量得到维持和增加。
血液科医生认为，不管产妇最后是顺产还是剖宫产，都会面临出血的问题。首先还是要想办法提升病人的血小板数量。
我们科认为，黄敏患有系统性红斑狼疮，宫内环境不利于宝宝正常生长发育，让宝宝脱离不好的环境是最好的治疗方法，宝宝出生也有利于控制孕妇病情。
大家讨论后，制定了促胎肺成熟、提升血小板数量后终止妊娠的治疗方案。
经过积极治疗，复查血常规，血小板数量上升到了 80×10E9/L。
这是个非常好的消息，这个数值完全可以耐受分娩出血。
事不迟疑，老师当机立断：立即实施剖宫产终止妊娠！
做好充分的手术前准备后，黄敏被推进了手术室。
临进手术室的时候，黄敏给她爱人做了个「V」的手势。
手术团队采用了全院最强阵容，麻醉后，仅仅 15 分钟，产科团队便帮助黄敏顺利诞下了一个体重 1.5 公斤的女宝宝。
早早守候在一旁的新生儿科医生熟练地清理了女婴呼吸道的分泌物。
「哇」的一声，婴儿最美妙的哭声飘荡在整个手术间。
黄敏和她的宝宝从鬼门关走了一遭，手术过程中失血仅仅 400ml，这仅仅只相当于一次献血的最大量。
这对于患有系统性红斑狼疮，之前血液系统受损的黄敏而言，简直不可思议。
由于胎龄不足 32 周，宝宝出生体重仅 1.5 公斤，宝宝被送入了新生儿科监护室观察治疗。
黄敏的宝宝像她妈妈一样坚强。
由于早产，宝宝的肺还没有发育成熟，导致呼吸不顺畅。
新生儿科医生使用了肺表面活性物质，还使用了无创呼吸机辅助呼吸。
黄敏由于术后还不能起床，每天都催促爱人到新生儿监护室去给宝宝加油。
也许宝宝和妈妈有感应，宝宝生命力顽强，数天后平安渡过了「呼吸」这个难关。
黄敏能起床后，就迫不及待地来到新生儿监护室，通过视频看着自己宝宝的一举一动。
接下来，宝宝又顺利闯过了「感染」和「营养不良」等关卡。
待黄敏夫妇接宝宝出院的时候，宝宝体重已达到了 2.5 公斤，各项指标基本正常.
宝宝终于回到了父母温暖的怀抱中。
据风湿免疫科的医生说，黄敏自生了宝宝后，系统性红斑狼疮病情一直稳定，估计很快就可以完全停掉激素了。
这个执着的妈妈，终于赢了属于她的一仗。
什么是系统红斑狼疮？
系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫系统疾病，好发于中青年妇女，由于机体产生大量自身抗体，会导致全身多系统损伤。最常损伤的部位有皮肤、肾脏、血液系统和骨骼和关节等。
系统性红斑狼疮的诊断目前主要沿用 1997 年美国风湿病协会（ACR）修订的 SLE 分类诊断标准，通过患者的临床表现、实验室检查、组织病理学和影像学检查综合诊断。其中，血液学异常、免疫学异常和自身抗体阳性等为最重要的诊断标准。
系统红斑狼疮患者可否怀孕？
系统红斑狼疮患者可否怀孕目前仍存在着一些争议。大多数专家认为，只要 SLE 患者处于缓解期达半年以上，没有肾脏、神经系统等脏器的严重损害，激素使用量较小，可以正常妊娠和分娩。
若 SLE 处于活动期妊娠，容易导致流产、早产和死胎，应该避孕。
什么是先兆流产？
先兆流产是指在妊娠早期出现阴道少量出血，伴有轻微下腹痛的一种疾病。孕妇体质虚弱、劳累、外伤、不当的性交均可以导致先兆流产。先兆流产可能导致妊娠失败，也有可能经过适当治疗后继续妊娠。主要的治疗方法为卧床休息，对黄体功能不足的患者，可以用黄体酮治疗。
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编辑于 2023-03-28 14:32 · 禁止转载
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