8直至最后一刻，医生才硬着头皮上了手术台

直至最后一刻，医生才硬着头皮上了手术台

一线医生手记：诊室奇闻录

夜班时，突然接到血液内科电话，说有个病人情况很差，准备转过来 ICU，要我去看看。

当时血液内科是老徐值班，我匆匆赶到，还没喘口气，他连忙把我带到病人床旁。

病人坐在病床上，扶着床栏，气喘吁吁，口唇发绀，大汗淋漓。

这个 56 岁的女性患者，危在旦夕。

「什么情况？」我问老徐。

「这个病人是 2 天前来的，因为有反复发热几个星期了，加上病人说全身骨头痛，所以急诊科就收来我们科，考虑血液方面疾病可能性大。」

是的，一般来说反复发热，多关节疼痛，是要警惕血液、风湿方面疾病。

「但这个病人没那么简单。」老徐说，「入院后做了一些检查，都不支持血液方面疾病，基本排除了白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等等疾病。」

「后来仔细查体，发现病人心脏听诊有杂音，二尖瓣听到收缩期杂音。」老徐皱着眉头说，「赶紧做了心脏彩超，发现患者有二尖瓣中度关闭不全，其他瓣膜也有病变。」这意味着很有可能是心脏方面疾病。

「有没有看到瓣膜赘生物？」我问老徐。

正常的心脏瓣膜应该是干干净净的，不应该有任何的赘生物，如果有赘生物，那就说明瓣膜烂了或者有感染，赘生物可能是细菌团块。如果有感染，自然会有反复发热。

老徐告诉我：「彩超看的不是很清楚，只是怀疑而已。刚想准备找心内科医生会诊，看看是不是感染性心内膜炎，患者就急性心衰发作了。」

我心下一沉。

急性心衰，会有明显的呼吸困难，这时候心脏功能很差，没办法很好泵血，导致血液堆积在肺循环里面，多余的水分会进入肺泡，引起肺水肿，肺水肿的存在，会严重影响患者肺部摄氧能力，所以她会缺氧，会呼吸急促、喘息。

虽然老徐已经做了必要的利尿、扩血管等抗心衰处理，但在我们说话期间，患者没有一点起色。

「进展太迅速了，」老徐说，「我们也抽了血液做细菌培养，结果还没出来。」

「估计是瓣膜有感染，而且烂了，导致瓣膜关闭不全，进而引起心功能衰竭，」我说，「胸外科医生看了么，他们怎么说。」

「他们的人还没过来，我先叫了你。怎么样？先去你们科吧，这样一个炸弹在我这里拆不了。」老徐摊了摊手说。

我看了一圈周围只有医护人员：「家属呢？」

「她儿子在来的路上，估计差不多到了吧。」老徐看了看手表说。

我拿起听诊器，准备给患者听听心肺。患者见我走过来，努力睁开眼睛，跟我点头示意，口唇除了发绀，还透露出苍白。苍白，意味着贫血。

「她贫血很重么？」我问老徐。

「是的，血红蛋白只有 65g/L（正常值应该 120-150），」老徐说，「估计是慢性贫血，目前没看到有出血、溶血表现。」

「别怕，我听听您的心肺，会好起来的。」我微笑着跟病人说，试图安慰她。

「不怕….」她喘着气，挤出一句话，「不就死么，没啥大不了……」简短一句话，她喘了两口气才说完。

说实话这有点出乎我的意料，一般这个年纪的患者还是有较强的求生意志的，这位倒是挺看得开。

我没再说什么，认真听了心脏和双肺。心音听不清楚，双肺则听到很多水泡音，这说明患者的双肺到处都是水，水在患者的肺泡流淌，气体进出时划过水泡产生的声音，我们叫「湿罗音」。

我把患者的所有检查报告都阅览了一遍。

很快，她儿子到了。年纪和我相仿。

我告诉他：「你的母亲目前情况很重，有心力衰竭，原因可能是心脏瓣膜有感染，有可能需要手术治疗，但目前需要先去 ICU，先把命保住，才有机会手术。」

他有点害怕，但这也是人之常情。

我把 ICU 的相关情况跟他解释了，他拼命点头：「那就听医生的，先去 ICU。」

他扑到病床前，紧紧握住他妈妈的：「老妈，别怕，儿子在，一切会好起来的。」

「病人情况很差，转运到 ICU 的路上都可能发生意外，你得知道这点，你同意了，我们才敢转运，」虽然很残酷，但是必须得和病人说明清楚，「当然，如果路上发生意外，我们会第一时间处理。」

他连忙点头：「理解理解，听你们安排，该签的字我都签。」

签好字后，我们立刻安排转运病人。病人顺利转到 ICU，路上没发生意外。

转入 ICU 后，患者呼吸情况更差了，没办法，我只能当机立断给她插上气管插管，接了呼吸机，让呼吸机辅助她呼吸，先满足她的氧气需求，才有机会进一步挽救她的生命。

我跟主任汇报了情况，决定请心脏彩超到床边来再看清楚一点，到底心脏瓣膜里面有没有感染，有没有赘生物，有没有烂，同时请胸外科医生会诊，看需不需要手术。

再次心脏彩超结果出来了，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣都有中重度关闭不全，而且特别指出，在二尖瓣处看到了赘生物，个头还不小！

同时，检验科也报危急值给我们了，患者的血液培养是阳性的，培养到葡萄球菌。正常的血液不应该有任何微生物的，一旦培养到细菌，基本可以断定患者有感染，而且感染入血了（当然，除非这个血标本有污染，导致结果不可靠）。

诊断明确了：板上钉钉，肯定是感染性心内膜炎。

也就是说，她患的不是血液方面疾病，而是心脏方面疾病。之所以反复发热，就是因为这个心脏瓣膜感染。这个感染会激活身体的免疫反应，导致多处关节发炎，所以患者会有周身骨头疼痛的表现，让我们一度以为是血液、风湿方面疾病。

诊断虽然清楚了，但患者依然奄奄一息，急需我们的救治。

血压开始掉了，不得已需要用升压药物维持。如果不把血压提上来，脏器组织会更加缺血缺氧，她就更加没有希望了。

但一切源头都是因为心脏瓣膜的感染，这个感染导致了瓣膜功能障碍，导致心脏没办法正常泵血，所以会有心衰。感染严重会导致休克，导致血压低。心衰严重也会导致休克，导致血压低。让人叹息的是，现在这两个因素叠加在一起。

「患者九死一生了。」主任查房后叹了口气说。

由于患者病情危重，主任要我请示医务科，找了胸外科、心内科、呼吸科等一起过来多学科会诊，商讨最合适的治疗方案。

刻不容缓，当天下达了通知，2 个小时后，所有专家到场。

我寻思着，一切源头是心脏瓣膜坏了，要想控制好患者的心衰，必须把这个坏掉的瓣膜更换掉（心脏瓣膜置换术），才有可能恢复正常的心脏功能。这个道理是很浅显的。

心内科的专家首先亮明观点，患者这种情况，他们心内科没办法处理了，如果不手术，患者肯定会死掉。但如果手术，风险又极大，说不定麻醉那关都过不了。

呼吸科医生同意心内科意见，说他们科以前管过几个这样的病人，家属不同意手术，最后都失败了。

「怎么样？能不能手术？敢不敢手术？」主任问胸外科医生。

这不是电视剧或者电影中的情景，不是凭着一腔孤勇，一拍胸脯就能说：「能！我敢！」的事情。这是一条危在旦夕的生命，经不得一点点的戏剧化了。

胸外科医生有点迟疑：「患者现在这样的心功能，这样的血压，抬到手术台上，真怕下不来…..」

确实是可以预料的结果。讨论现场，一下子鸦雀无声。

「难度很大，现在患者心源性休克、感染性休克，不做肯定死，做了也可能是个死。」主任皱着眉头，呼了一口气说。

「这样吧，我们先用最好的抗生素，按照药敏结果给病人治疗几天，看看能不能把患者的情况稍微稳定一下，起码呼吸、循环稳定一点，再开刀进去。」主任望着胸外科医生，如是说。

也只能这样了，大家同意了这个结论。

胸外科医生眉头拧成一团，事后他们科又讨论了，还请示了更高级别医院胸外科专家的意见，最终决定先保守治疗。

重担又回到 ICU 医生身上。

现在的难题是，患者已经昏迷了（休克导致昏迷），血压需要大剂量升压药维持，呼吸需要呼吸机辅助通气，更要命的是，患者的肾脏也开始出问题了，尿少了，急性肾损伤了，不得已，我们给病人做了床边肾脏替代治疗（类似透析）。

患者的脏器一个一个倒下，心，肺，肾，脑，胃肠……似乎伴随着如影随形的死亡阴影，一步、一步愈发沉重的脚步。

经过两天苦苦坚持，我们那段时间没怎合眼，大半夜起来看看患者尿量如何，复查个动脉血气看看氧合状态、内环境如何。患者的家属也没离开过我们的接待室和走廊，我一打电话给他们，他们三分钟就能出现在我的面前。

大家的神经都异常紧绷。

「我们一定会全力以赴的。」我跟她儿子说。

「李医生，我相信你们，请你们一定要帮帮我妈妈。」他红着眼睛，近乎哀求。

然而，幸运没有降临，第 3 天早上，病人情况没有丝毫好转，甚至还有恶化趋势。

我扛不住，也忍不住了。主任也沉不住气，再一次找齐了上次几个专家，还请了麻醉科医生。

「兄弟们，保守治疗效果不好，再继续这样下去，患者必死无疑，」主任有点神伤，「她才 50 多岁，还是很年轻的，太可惜了。」

胸外科几个主任也来了，大家讨论来讨论去，还是觉得情况太差，风险不是一般高，而是极高。

这时候，麻醉科主任发话了：「我跟 ICU 主任意思一样，患者目前这样的状况，不做肯定死，做了可能也会死，但起码有一线希望。」

情况实在太紧急了，这次，包括医务科在内，大家都赞同手术。

胸外科主任最后下定了决心，拼一把！

「但是手术前，必须把所有风险都跟家属说明清楚。」胸外科医生反复强调。

最后，由医务科、ICU、胸外科三个科的科主任组成术前谈话小组，跟患者家属充分进行了沟通。

最终，家属签署了知情同意书。

当天中午，我们就把病人推进了手术室。

我看到患者的儿子和丈夫守在手术门外，一言不发，来回踱步。他们当然紧张。我也紧张。手术医生更加紧张。

但紧张归紧张，专业归专业。

晚上，病人被推出来了。外科医生把坏掉烂掉的瓣膜拿了出来，换了新的人工瓣膜进去。

胸口上厚厚的纱布敷料，还有心包、纵膈引流瓶，瓶子里面有鲜红的血液。这一切都提示，病人活着出来了！

我安抚了家属，让他们在 ICU 外等待。

一切从这里开始，终于迎来了转折。

第二天，患者清醒了。那天下午，升压药的剂量可以逐步下调了。复查了动脉血气，提示患者的呼吸氧合功能显著好转。

胸外科医生看到这样的化验结果，摸着短短的发茬，站在床尾傻笑。

第三天，我们顺利把患者的呼吸机摘掉了。

患者的呼吸变得那么平顺。这是那么多天以来，她第一次能够平顺地呼吸，而且还是在不需要呼吸机的前提下。

我看到了胜利的曙光。

我跟患者儿子说：「你妈妈很可能可以度过难关。」

他哭了，反复念叨：「谢谢医生，谢谢你们。」

术后第 5 天，患者所有情况顺利恢复。心肺功能俱佳。

从鬼门关前走了一遭，她活了过来。

转出 ICU 那天，病人跟我说：「虽然我不知道你们一一叫什么，但我认得你了，你们都是好医生，谢谢你们。」

我笑着说：「胸外科医生冒险救了你，你应该首先感谢他们。请他们吃个水果也是可以的，哈哈。」

医生和患者，只有是一条战壕上的战友，才有可能战胜敌人。不是么？

作者：李文丰

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编辑于 2020-05-22 14:04 · 禁止转载

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