17哪些隐匿的病因，会导致鼻出血？

哪些隐匿的病因，会导致鼻出血？

急诊见闻 2：生命守护进行时

急诊来了一个咳血的病人，60 岁出头，我简单问了情况，知道他是个老烟枪，吸烟几十年，那没别的好说，必须做胸部 CT，看看是不是肺癌。

结果很快出来了，不出所料，是个肺癌。

病人淡定得很，他儿子却觉得天塌了，一个劲问我该怎么办，还能活多久，大概需要多少钱之类。

我看病人一般情况还好，没有需要紧急处理的状况，便建议他们先交押金住院，肿瘤这方面我不擅长。

没多久，病人神色慌张地跑回来找我，说流鼻血了，止不住，怎么办。

我看病人鼻子好端端的，没有出血痕迹，一时没搞明白什么意思。

后来才知道，不是病人流鼻血，是病人儿子流鼻血。

流鼻血而已，也不是什么大不了的事情，我安慰病人。

当我赶到收费处，才发现情况比我想象的严重的多。

病人儿子仰着头，满鼻子嘴巴都是血，塞鼻孔的纸巾都是红色了，脖子和上衣也被鲜血染红，地板上也血迹斑斑。

这个架势，难怪他爸爸会如此紧张。

我赶紧让他捏住鼻翼两侧，不用仰头，先回急诊科再说。

流鼻血了，很多人都以为仰头就能止血，这是错误的。

该流的血还在流，仰头只能让出血往肚子里（胃肠道）流，看起来似乎出血减少了，属自欺欺人。

如果咽下血液，还可能刺激胃部引起呕吐，说不定还加重出血，极端情况下出血误入呼吸道就更麻烦。

但现在不是给病人解释的时候，现在的关键是先止血，捏紧两侧鼻翼等同于压迫了血管，多数时候能够起到止血效果。

但这次不行。

回到急诊室，直接进入了抢救室。

我大脑快速飞转，思考着他鼻出血的各种可能原因。

但还是那句话，现在也不是寻找病因的时候，关键还是先止血。

他这出血架势，跟拧开水龙头一样，哗啦啦的，不及时止血后果不堪设想，发生出血性休克不无可能。

真要命，明明是他老子看病，到头来他却出了这么大的问题。

那怎么止血呢？这么剧烈的鼻出血，我还是头一回遇到。

我赶紧让规培医生打电话，找耳鼻喉科，请他们会诊。

在耳鼻喉科医生到来之前，我尝试用浸了 0.1% 肾上腺素的棉片给他塞入左侧鼻腔。

我看清楚了，主要是左侧鼻腔出血，右侧没有或者很少，肾上腺素是强大的α受体激动剂，能收缩鼻粘膜血管，棉片也能堵住鼻腔、压迫局部血管，从而止血。

抢救室备了很多肾上腺素注射液，平时都是用来抢救心脏停搏的，这次稀释后用来止血。

我继续用凡士林纱条给他填塞左侧鼻孔，这是惯用的止血办法。

病人儿子很紧张，说鼻子堵住喘不过气了，我说还有一侧鼻孔，另外嘴巴也可以呼吸，死不了。但如果不止血，那也会死人的。

出血总算稳住了。

看着现场一片狼藉，我也是心有余悸。

由于事出突然，我来不及戴手套，双手都沾了不少血液，希望他没有什么血液传播性疾病，否则我就可能倒霉了。

病人开始数落他儿子，叫他别留这么长的指甲，不要总是抠鼻孔，偏不听，这下倒好了，得吃多少年才能补回这么多血。

我哭笑不得，他儿子的指甲的确偏长，但这么剧烈的鼻出血，肯定不是抠鼻孔抠出来的。

我让规培医生帮病人儿子也挂一个号，刚刚用了不少肾上腺素和纱布纱块，都得收钱。

由于病人起病急，这次是先处理后挂号，然后常规抽血化验。

我安慰病人儿子，让他不要太紧张，人一紧张，血压就高，这会加剧出血。

但一想到他父亲刚诊断（影像学诊断而已）肺癌，估计他也无法淡定。

就这时，他连续吐了几口痰，都是血性的。

他很紧张，问我是不是也咳血了。

我告诉他，这都是刚刚鼻腔出的血，不算咳血，人的鼻腔和口腔是相通的，部分出血向后流会进入咽喉，你把它们吐出来而已，本质还是鼻腔的血，这跟肺癌的咳血是不一样的。

我明确告诉他，他的不是肺癌，不用担心。

他有些不安，说肺癌是遗传的，他奶奶就是肺癌去世。所以他很害怕自己也是肺癌。

我还是要安慰他，肺癌不是遗传病，只是有一定遗传倾向，不总是能够遗传的，你还年轻，定期体检，发现问题就处理，问题不大，何况不一定会有问题。

他很丧气地跟我说，不是肺癌，就可能有别的癌，他们家有癌症基因，跑不了的。

这句话是不客观的，但它的确让我提高了警惕。

如果他有癌症的话，我更担心的是鼻咽癌。

肺癌会咳血，而鼻咽癌会流鼻血。

但我见过的鼻咽癌病人流鼻血都不多，多数也是鼻涕中带有血液，绝少会这么剧烈出血的。除非有晚期鼻咽癌，破坏了局部解剖包括血管，才会有大出血。

但他这么年轻，30 岁出头，既往无明显症状，不大可能是鼻咽癌晚期。

而且鼻咽癌病人多数会有颈部淋巴结肿大，我给他检查过了，他没有这个体征。

所以他不像鼻咽癌。

但接下来发生的事，让我惊愕不已。

他一连吐了几次口水，都是血性的，而且颜色越来越红，但最后几乎是直接吐出血来了。

这是怎么回事？

是鼻腔出血还没止住吗？

刚好耳鼻喉科医生来了，我仿佛见到了救星一样，让他赶紧看看病人到底哪里出血，是前鼻孔还是后鼻孔。

如果是很深的位置出血，那我填塞的棉纱是发挥不了很大作用的，因为我放的位置不够深入，由于经验的问题，我也无法塞得更深。

耳鼻喉科医生经常处理各种鼻出血，所以比较淡定。

他看完病人鼻腔后，说可能是鼻腔后部的出血，要明确部位的话，得做鼻内镜检查。

那为什么会吐血呢？

我首先想到的是，可能是仍然存在鼻腔深部活动性出血，只不过这些血液没有向外流出来，而是向内流下去，混着口水再通过口腔吐出来。

耳鼻喉科医生略沉吟，不否认这种可能性，问题是，病人为什么好端端的，发生这么严重的鼻出血呢？

病人父亲插话，说他老喜欢抠鼻子，会不会跟这个有关。

耳鼻喉科医生也说，抠鼻子不可能抠到大出血的，挖鼻、用力擤鼻涕、剧烈打喷嚏都可能造成鼻出血。

但通常仅仅是损伤了局部黏膜血管，多数是轻微出血，不至于这么严重。

你看他出的血，保守估计都有 200 毫升了。

这是有问题的，不排除有血液方面疾病，比如血友病、白血病、再生障碍性贫血等，要住院。

一时之间，父子俩都得住院。

人生如戏。

他们很为难，我都理解。

耳鼻喉科医生交代几句后就走了，科里有事要忙，如果决定住院就尽早办理手续，晚了怕没床位。

我也跟他们父子俩说，最好是两个人都住院，然后找其他家属过来陪同。

如果实在没有人手，那就先让儿子住院，鼻出血这个是急症，而且背后可能有重症，不可大意。

肺癌当然也是大病，但因为咯血量不多，生命体征稳定，不算急症，晚几天再处理也不会有大变数。

但鼻出血这个，如果再一次大出血，搞不好真的出血性休克，那就直接危及生命了。

更要命的是，我们都还不知道为什么他会有这么剧烈的鼻出血。

耳鼻喉科医生怕是血液科疾病，那些疾病会导致病人凝血功能障碍或者血小板计数降低，不但可能有鼻出血，还会有其他部位的出血，比如皮肤出血。

但我观察病人皮肤总体还是好的，无明显瘀斑瘀点。

急诊病人多，我也顾不上慢慢给他分析，想着快点安排他们俩住院。

一个要住呼吸内科或者肿瘤内科。

一个要住耳鼻喉科。

护士告诉我，病人还在吐血，没有要停的趋势。

我一脸汗，这鼻出血真止不住啊，我能用的手段都用了，止血药都用了几种，看来真得上耳鼻喉科好好搞才行。

病人儿子跟我说，感觉嘴里有血腥味，会不会是牙出血了，以前牙出血也会这样。

我问他有没有牙周炎。

没有。去年检查过口腔，没明显问题。

没有牙周炎的话，好端端也不会有牙龈出血啊。

出于谨慎考虑，我还是简单给他看看牙齿，但由于口腔内有积血，看不清。

我让他简单漱了口，再来观察，想着如果有需要就叫口腔科来看，毕竟我一个干急诊的，口腔问题不专业。

但就在我看到他牙齿后，我大脑一下子就绷紧了。

病人多处牙龈在渗血啊！

他真的有牙龈出血。

我恍然大悟，难怪他吐出来的口水都是血性的！

原本以为是鼻腔出血后流进入口腔，没想到是牙龈本身的出血，出血量并不大，但架不住多处持续渗血。

刚漱口没多久，他吐出来的口水又都是红色的了，这牙龈出血似乎也没有要止住的趋势。

病人不单只有鼻出血，还有牙龈出血。

这回真见鬼了。

耳鼻喉科医生猜得没错，病人肯定不会是单纯鼻腔的疾病，否则不能解释牙龈出血。

考虑到病人家里有恶性肿瘤家族史，血液科疾病可能性最高，比如白血病或者再生障碍性贫血，这些疾病会削弱病人的凝血功能和血小板，容易导致出血，出血又不容易止血，简直是折磨。

我隐约感觉到，病人这次的出血，不是常规办法能止血的，因为背后的疾病还没找到，没能针对原发病治疗，止血也仅仅是暂时的而已。

单纯靠耳鼻喉科医生也处理不了，仅仅找口腔科也驾驭不住。

得同时找血液内科。

还得准备联系输血科，病人随时可能需要输血。

刚好这时候病人抽血化验结果出来了，规培医生拿给我一看，病人白细胞计数、红细胞计数大体还是正常的，血小板计数只是稍微偏低，不像白血病、再生障碍性贫血等。

但几个凝血指标的确有显著延长，这说明病人的凝血酶是缺乏的，凝血时间延长了，所以容易出血、不容易止血。

难道不是血液内科的疾病？

看着病人嘴角、脖子、上衣的血迹，我再次陷入了沉思。

好在病人现在生命体征还算稳定，鼻出血基本缓解，暂时没有生命危险。

他必须要住院进一步检查治疗，但我该把他安排到哪个科室去呢？

直接收耳鼻喉科？还是先把血液内科医生叫下来会诊？

这时我留意到他的肝功能报告，转氨酶和胆红素都偏高一些，一个念头瞬间闪入我的脑海。

他该不会有肝炎、肝硬化失代偿吧？

肝硬化失代偿的病人会有肝功能受损，肝脏就无法生产足够多的凝血酶，所以病人会有凝血功能障碍，会出血鼻出血、牙龈出血、皮肤出血等情况。

同时也会有转氨酶、胆红素的升高，这提示肝功能是受损、减退的。

要证实有无肝硬化，很简单，直接推过去做个腹部 CT 就行了。

如果 CT 看到肝脏缩小了、脾脏变大了，尤其是看到有腹水了，那就确定无疑了。

但现在病人是鼻出血、牙龈出血，如果我说要做腹部 CT，他们一定不大相信。

我得找到更多的证据。

我问病人有没有乙肝、丙肝等病毒性肝炎。我们国家目前为止有接近 8000 万的慢性乙肝病毒感染者，其中有 2000 万是慢性乙型肝炎病人，很多人根本不知道自己有乙肝，没有去治疗，耽误了病情，直至肝硬化才发现，这不罕见。

他明确跟我说，没有乙肝丙肝，因为读大学的时候查过，还献了血。如果有病毒性肝炎，血站肯定不会要他的血。

他说的是对的。

但这已经是 10 年前的事情了，谁知道这十年期间他会不会感染了乙肝病毒或者丙肝病毒而不自知呢。

但客观来说，成年人很少会感染乙肝了，即便感染了也不大容易形成慢性乙型肝炎。

我再问他有没有喝酒，尤其是长期酗酒。

还没等他回答，他父亲就哼了一声，看他们俩表情，我大致猜到了，病人应该喝酒，而且喝得不少。

他也跟我说，喝一些，有时候也是工作应酬，没办法。

他父亲举出三个手指头，说一次喝三种酒，白的红的啤的，一个星期喝醉三回，连续三年都这样。

我大吃一惊，那这个饮酒量不少啊。

他父亲摇头，说连他都自愧弗如，谁劝也没用，就一个酒鬼。

病人没说话，等于默认。

我深吸了一口气，肝硬化最常见的病因是病毒性肝炎，其次是酗酒。

在病人身上，酗酒是存在的，加上目前发现的肝功能受损证据，我有理由怀疑他存在肝硬化。

只不过他真的太年轻了，才 30 岁出头，我实在难以把他和肝硬化失代偿联系起来。

平时见的肝硬化失代偿病人，基本上都是 40 岁左右了。

我把他父亲单独叫到门外，跟他大致说了情况，把我的怀疑和分析跟他讲了，说明做腹部 CT 的重要性。

如果真的是肝硬化失代偿，那这个预后肯定不会太好。

这句话很残忍，尤其是在病人父亲面前说出来。

更何况，眼前这个父亲自己也是身患重疾——刚诊断的肺癌（影像学诊断），这是个悲惨的家庭。

病人父亲告诉我，他爱人去世得早，自己拉扯大这个孩子，前几年他儿子办公司，亏损了不少，女朋友也分手了，然后就这样了。

他自己的肺癌治不治没关系，反正活到 60 岁也够了，关键是希望孩子能好，不管怎么说，还是拜托我们努力一把。

说到最后，他眼角湿润了。

我还能说什么，我总不能说他儿子死定了这样的话，我还得安慰他，我们会尽力，会全力以赴，但最终结果怎么样，谁也说不准，得摸着石头过河。

该签的字得签。

CT 同意做。

我也请了口腔科的医生过来看了，再次用了止血药，等鼻腔、牙龈出血都缓解一些，便推过去做 CT，直接从头扫到腹部，顺便看鼻腔、肺部、肝脏等情况。

结果正如我所料，是肝脏的问题。

CT 上看到了病人肝脏形态的变化，符合肝硬化表现，这是不幸的。

幸运的是，CT 上没看到有肝癌，要知道不少肝硬化病人是伴随肝癌的，他没有，这是幸运之一。

其次，我最担心的就是病人有没有食管胃底静脉曲张，原本食管和胃底的静脉是通过肝脏回流的，如果肝硬化了，静脉回流会受障，血液堆积在食管胃底静脉里，时间长了会导致食管胃底静脉曲张，甚至破裂大出血，那就有性命之忧。

幸运的是，从 CT 上来看，他还没有显著的食管胃底静脉曲张。

原本我还担心他的吐血，会不会是肝硬化导致的胃食管静脉曲张破裂出血引起的，现在看来不像，还是口腔牙龈出血导致。

而口腔牙龈出血，是因为肝硬化导致的凝血功能障碍。

我把消化内科医生请过来会诊，她看完病人资料，同意肝硬化失代偿诊断，病因是酒精性肝硬化。

真相大白了。

病人长期酗酒，导致酒精性肝炎、酒精性肝硬化，由于没有及时处理，发展为了肝硬化失代偿，肝功能明显减退受损，出现凝血功能障碍，所以病人会有出血表现，多数病人会有皮肤瘀斑、瘀点。

但这个病人特殊，一来就是个鼻腔大出血，和牙龈出血。

回过头来分析，其实病人在相当长一段时间是有肝功能减退症状的，包括胃口不好、乏力等等，只不过这些症状不特异，一般人很难跟肝脏不好联系起来。

加上他也不注意自己身体，没有定期检查，所以才延误至今。

病人的鼻腔出血、牙龈出血也是有诱因的，可能听到父亲身患肺癌后情绪紧张，当然也跟不良的抠鼻子习惯有关，但更重要的还是他本身就存在肝硬化失代偿。

病人最终收入消化内科治疗。

经过护肝、止血等治疗后，病情有所好转，但要完全治愈肝硬化失代偿那是不大可能了，只能说延缓肝功能转差，尽可能避免肝癌的发生。

后来病人的父亲也住院了，经病理检查明确是肺癌，而且也属于中晚期。

科普小课堂：身体有哪些隐匿的病因，会导致鼻出血？

抠鼻子会导致鼻出血吗？

会的。挖鼻、用力擤鼻涕、剧烈打喷嚏等，可造成鼻腔黏膜损伤，可能导致出血，但一般都是轻微出血，绝少会有大出血，少见情况损伤到大一些的血管，也会有较剧烈出血，要改正不良的挖鼻、擤鼻涕习惯。

大多数鼻出血都是可以自行止住的，不用太担心。部分情况可以捏紧鼻翼两侧，也可以达到止血目的。

身体有哪些隐匿的病因，可导致鼻出血？

鼻腔局部的疾病会导致鼻出血，除了鼻腔疾病，其他部位的疾病也可能出现鼻出血。

比如我们这篇文章所讲的肝硬化失代偿，由于肝功能受损，凝血物质合成受障，身体容易出血，这时候不仅仅是鼻腔会出现，牙龈也会出现，皮肤也会出血，女性患者还可能月经量增多等等。

血液疾病也会有鼻出血可能，当然鼻出血只是全身出血的一个部分，有时候病人可能首先发生鼻出血，容易误以为是鼻腔局部的问题。

肾脏受损严重也会可能导致鼻出血，比如尿毒症患者容易导致小血管损伤，出血鼻出血。

鼻出血怎么正确止血？

多数情况下鼻出血的部位都是在鼻中隔前下部（容易出血区），且出血量较少，普通人只要用手指捏住两侧鼻翼 10 分钟，同时用冷水袋或者湿毛巾敷前额和后颈，促使血管收缩可以减少出血。

如果出血较多，医生会考虑用些收缩鼻粘膜血管的药物浸泡棉片塞入鼻腔。

此外还有很多方法，但都是应该在正规医疗场所才能实施。

处理鼻出血有哪些误区？

不要后仰，不要后仰，尤其是小孩子更加不要后仰。鼻出血时后仰并不能减轻出血，反而可能将血液吞咽到胃肠道，会刺激胃部引起呕吐，这会加剧出血。

鼻出血时不要慌张，多数出血会自己好，少数情况按照上述教的捏住两侧鼻翼也能止血，保持镇定有助于减轻出血，自己塞棉球一般也塞不到位，很难直接止血，即便止血了，也是它自己止血的，而非你塞的棉球或者纸团的功效。

饮酒要有度，最好戒酒

饮酒伤身，小量饮酒可能坏处不大，但绝对没好处，如果可以，尽量戒酒。戒不了酒，那就尽量少喝。

酗酒可能导致酒精性脂肪肝，再加重可能发生酒精性肝炎，持续酗酒甚至可能酒精性肝硬化，甚至肝硬化失代偿，那就悔之晚矣。

备案号:YXX1azPQooyhoL5PamUQ4rK

编辑于 2023-02-10 19:02 · 禁止转载

​

赞同 9

​

目录

评论

急诊见闻 2：生命守护进行时

李鸿政 等

×

拖拽到此处

图片将完成下载

由AIX智能下载器(图片/视频/音乐/文档) Pro提供