18这个生活习惯，差点要了他的命

这个生活习惯，差点要了他的命

一线医生手记：诊室奇闻录

那天 ICU 值班，急诊科老马电话来了，说有个昏迷的病人，要我过去会诊。

「单纯是昏迷的话，你可以收神经内科啊老马，今天事情太多，可能忙不过来。」我跟老马抱怨。

「这个收神经内科还真不合适，你小子，还是下来看看吧，」老马声音提高了，「这个病人除了昏迷，还有呼吸急促，氧合不是很理想，随时都可能需要呼吸机的。」

需要机械通气（呼吸机），确实理所当然是 ICU 的强项。

插个题外话，30-40 万的机械，我只玩过两样，一个是老马的奥迪 A4，一个是我们科里面的呼吸机。

「家属什么意思，ICU 费用比较高，家属很积极么？」我还是不松口，希望老马找别的地方安置这个病人，「呼吸内科也有监护室的，科里面有好几个定时炸弹，分身乏术。」

「少废话，赶紧下来。」老马给我下了最后通牒。

没办法，只好跟护士交代一下，披上白大褂，直奔急诊科。

赶到病房，看到一位陷入昏迷的男子，躺在抢救床上，呼吸有些急促，口唇无明显发绀。

翻了翻旁边的记录，病人 56 岁，不算高龄。

转头看到心电监护的数字不是太好，心率 120 次/分，血压还行，血氧饱和度还有 96%，这是面罩吸氧下的结果。

心下有了判断，如果吸入空气，估计血氧没那么好，他还是缺氧的。

「具体什么情况？」我问老马。

老马塞给我几张化验报告：「家里人刚刚把他送过来，发现的时候已经昏迷了。哎，他儿子说他今天走路姿势就不是很正常，没留意，没想到晚上就直接昏迷了。」

「有高血压么？」我一边翻看化验报告，一边问老马。

「有的，但具体血压情况不知道，听家属说平时有吃硝苯地平控制血压的。」老马说。

「该不会是脑出血了吧，神经系统查体了吗？神经内科看了吗？」我瞪着老马问。

「还用你小子吩咐。」老马没好气地回答我，然后递给我手电筒，「患者双侧瞳孔没有对光反射了。」

我一听，心凉了半截。

瞳孔对光反射消失，这是一个非常危险的信号。很多颅内病变非常严重，脑疝，或者濒临死亡的病人，会有这个征象。

「神经内科也看了，神经专科查体也做了，除了瞳孔改变，其他的没什么特殊，病理征也没查到什么。」老马挠了挠所剩不多的头发补充道。

「颅脑 CT 做了吗？怎么说，有没有看到出血？」

「做了，没看到多大问题，就是有点腔隙性脑梗死，不足以解释他的昏迷和瞳孔的改变。神经内科考虑会不会有脑梗死可能，但距离患者发病还不到半天时间，头颅 CT 也看不到明显的改变，所以不能明确就是脑梗死。」显然，这个患者的情况有些棘手。

如果是脑出血，那么 CT 第一时间就能看到变化。

但如果是脑梗死，CT 就有缺陷了，可能要脑梗死 24-48 小时候才能看到一些改变。但 MRI 可以，只不过我们没有急诊 MRI。

我仔细观察了一下患者，发现他呼吸有点急促，怀疑很可能有肺炎。要知道昏迷的病人非常容易误吸，导致胃内容物吸入呼吸道，引起肺炎，从而导致缺氧、呼吸急促。

「胸部 CT 也一起扫了。」不愧是搭档了这么久，我还没开口老马已经补充，「胸部 CT 看到双下肺炎，估计是误吸引起的。」

我笑了笑，想到手中的化验报告还没看完呢，继续快速浏览了一遍：血糖没问题，不是低血糖，血常规没多大问题，血白细胞不高，但是患者有点贫血，血红蛋白才 89g/L，原因不明。此外，动脉血气结果也有了，氧分压只有 68mmHg（正常人应该 90-100 左右），这不是什么好事，说明患者缺氧，肺炎情况不轻。

加上呼吸有些急促，说不定真的气管插管接呼吸机辅助通气。尤其是他已经昏迷了，非常容易再次误吸，那就麻烦更大。

我已经决定把他收入 ICU 了。接下来就是要和家属沟通了。

「家属呢？」我环顾了下没看见人，问老马。

「病人的儿子就在外面，我叫他在外面等。」老马说，「怎么样，去你们科呆几天吧，到时候复查一个头颅 CT 或者 MRI，明确是不是脑血管意外再说。」老马和我不谋而合。

家属态度还是比较积极的，我跟他说了目前的情况，还有预后和 ICU 的费用问题，他都比较理解，说同意去 ICU。

征得了家属的同意，当晚就把病人收入 ICU。

过床后患者呼吸变得更加急促了，血氧饱和度直线下降，我赶紧给他吸痰。

果不其然，吸出很多胃内容物。

如我和老马所料，真的是误吸，而且还不少，够呛。

我立马给他做了气管插管，接上呼吸机，调整好参数后，病人的呼吸机逐渐平顺下来，整个生命体征趋于稳定。

略微松口气，暂时把命保住了。

手下不停，同时给他插了胃管，持续胃肠减压，减少胃内容物误吸。并且做了深静脉穿刺，方便快速补液或者必要时使用抢救药物。

根据神经内科的会诊意见，先按脑梗死治疗。

因为患者已经过了溶栓时间窗，暂时不考虑溶栓了，而且也没有完全明确就是脑梗死。现在病情严重，也不方便复查头颅 CT，更加不敢直接去做 MRI，要知道 MRI 一做就要 20 分钟，而且 MRI 不能带入呼吸机。别说呼吸机，任何机器都不给进去。

我怎么可能放心让这样一个危重病人待在 MRI 室 20 分钟，绝对不可能。

治疗了两天，效果不好。

虽然呼吸情况好转了，肺炎有所控制，氧合改善，血压等方面都是稳定的。但是最重要的一点，患者还是没有清醒过来的迹象。

「要不复查个 CT 吧，好歹评估一下目前情况如何。」主任眉头紧皱着建议，「这个诊断脑血管意外，还是有些问题的，神经系统查体没见到很明显的异常，而且这个瞳孔的改变也是比较反常，一点对光反射都没有。」

我找来家属，告知转运去做 CT 的风险。家属非常配合，连忙点头同意。

待家属签好字走完流程，我准备好转运呼吸机，还有相关抢救药物，搭配一个护工，一个护士，还有一个规培医生，四个人出发去做 CT，以防有任何意外发生。

还好，过程顺利。

但 CT 结果也出乎我意料。

还是没有看到脑出血的迹象！怎么可能！

「都已经 48 小时了，如果真的是脑梗死，按理来说颅脑 CT 应该能看到异常的。」主任说。

会是什么原因呢？

我们再次请了神经内科过来会诊，根据已有的检查结果，暂时也说不出什么原因来。建议目前的促醒、营养神经甚至高压氧治疗。

「会不会药物中毒？」我跟主任说。

「不能排除这样的可能性。」主任喃喃自语。「你好好问问家属，患者之前有没有长期服用什么药物。」

我把家属找过来，他儿子仔细回忆了半天，没发现患者有服用什么可疑的药物。

我让他回家的时候再找找，他儿子回家后翻箱倒柜地寻找：「我连垃圾桶也倒出来看了，都没有发现有什么其他的药物。」

大家对此一筹莫展。

「对了！我们家上个月有变故，我父母亲离婚了，他（病人）情绪不大稳定，不知道跟这个有没有关系。」病人的儿子突然想到。

我恍然大悟，难怪这几天有种不协调的感觉。

ICU 几天，只看到病人儿子，不见妻子或者其他亲人，太反常，原来是离婚了。

但是离婚这种精神上的打击，也不会造成昏迷啊。除非是情绪激动引起脑血管意外，但是目前的检查没有支持这点。诊断还是不清楚。

「我看病人很消瘦，他是不是不怎么吃东西这段时间。」我问病人儿子。

他点点头：「老爸这段时间胃口比较差，喝酒多，饭很少吃。」

「每天喝多少？」我进一步问，「喝的是什么酒？」

此时此刻，我责怪自己漏掉了这些病史。本来病人一入院就应该问清楚这些基本情况的，但是由于那天晚上抢救了，都挑重点问了，反倒漏了询问基本的生活情况。

「白酒吧，一天能喝 1-2 斤，比较猛。」

看得出他很担心他父亲，这几天估计也没休息好，眼睛都是血丝。

会不会酒精中毒呢？我内心想。

但我的知识体系里面，酒精中毒的患者都是急性的，急性会醉酒、会昏迷，但病人昏迷前没有喝酒啊。

如果是慢性酒精中毒，会昏迷么？我不确定。

跟家属结束谈话后，我向主任回报了这些情况。

主任听后，一拍大腿，恍然大悟。拿出烟盒，晃出一根来点了（大家不要学，吸烟是不对的，尤其是在办公室），慢慢回忆道：「10 多年前，有一个类似的病人，当时请了外院教授过来会诊，这个病叫韦尼克脑病。你回去查查资料，找神经内科会诊，看看是不是这个东西。」

主任一席话，让我情绪变得激动起来！

因为我听说过韦尼克脑病这个疾病，长期过量饮酒的人会有神经系统功能障碍，可以表现为突然昏迷，共济失调等等。只不过我一时半会没办法把患者的情况跟这个病联系起来而已。

经过主任这么一说，我更加倾向这个诊断了。

当天我们再次请了神经内科会诊，神经内科医生建议我们静脉滴注较大量的维生素 B1。

长期酗酒的病人，胃肠道吸收维生素 B1 缺乏，长期如此，会导致神经功能障碍，严重者会有昏迷。我也专门查阅了资料，韦尼克脑病患者，双瞳孔就可以表现为对光反射消失。

天！就是它了！我忍不住兴奋地狠拍了一下桌子！

我把情况跟家属反映了，初步考虑这个韦尼克脑病，跟长期酗酒有关，现在尝试治疗，看看情况如何。家属表示理解，并且支持我们的决定。

让人兴奋的是，我们终于找对了方向。用了维生素 B1 的第二天，病人就有反应了。首先是疼痛刺激恢复。

第三天，眼睛睁开了。

诊治疾病就是这样，如果诊断不清，就跟盲人摸象一样，摸到大腿觉得是柱子，摸到鼻子觉得是水管…..只有做出正确诊断，才能给予恰当的治疗。

只有恰当的治疗，才有奇迹发生。

后来患者也顺利脱开了呼吸机，虽然病情还没完全恢复，但是可以转入神经内科进一步康复治疗了。

维生素 B1，一个非常便宜的药物，此时此刻，成为了救命稻草！

故事到底本应该结束了。

但是我忍不住多说一句。而再说下去，就是悲剧了。

这个病人还有房颤病史，这也是我们为什么担心他会有脑梗死的原因，因为心房上面的栓子一旦脱落，就可能造成脑栓塞，但是结果显示他不是脑栓塞。

出院的时候他有口服华法林抗凝的，只有抗凝才能预防栓子脱落导致的脑栓塞。

2 个月后，老马再次找我：「有个昏迷的病人。」

我去看，天！我当然认得他，就是上次那个韦尼克脑病的患者。

但这次，他没那么幸运了，因为这次的昏迷是因为大面积脑梗死，原因考虑是房颤导致的心房栓子脱落，栓到了脑动脉，导致大脑局部缺血缺氧坏死。

最后他虽然侥幸活下来，但是瘫痪了。

他儿子也是无奈，因为那一瓶华法林，他父亲根本就没动过。

命运如此坎坷，让人难免唏嘘。

作者：李文丰

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编辑于 2020-05-22 14:04 · 禁止转载

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