心碎可能真是病：心肌梗死的典型症状
急诊见闻：生命抢救倒计时
跟大家分享一个误诊病例，到现在我还记忆犹新。
那天我在心内科病房值班，突然接到急诊科电话，说有个怀疑心肌梗死的病人，让我们去看看。
听到说患者可能是心肌梗死，我一刻也不敢耽误，放下手头工作，立即往急诊科抢救室跑。
如果真是急性心肌梗死，那是需要紧急做冠脉介入治疗的。
急性心肌梗死，是因为心脏的血管被血栓堵住了，血流过不去了，远端的心肌细胞自然就缺血缺氧，很快就会坏死。
心肌细胞不是一般细胞啊，心肌细胞与生俱来，死一个就少一个，死一批那整个心脏都可能罢工了。
心脏一旦罢工，发生心衰，病人就可能一命呜呼了。
所以，尽快开通被堵住的心脏血管（冠状动脉），是唯一有效的治疗办法。
而在比较高级的医院，首选冠脉介入的方法（比如置入心脏血管支架）撑开狭窄的血管，去除堵路的血栓。
这是片刻不能耽误的疾病！我自然知道。
我赶到急诊科时，见病人躺在抢救床上，心电监护显示心率 120 次/分，血压 98/50mmHg。
对于一个 35 岁的青壮年来说，这是偏低的，或者可以说，患者休克了。
那么低的血压，全身的脏器都得不到充分的血液氧气，细胞功能代谢自然会障碍。
时间一长，脏器会崩溃。
人会死亡。
肯定有问题。
急诊科医生简单跟我说了情况，说病人因为胸痛，3 小时前来急诊的，查了心电图，高度怀疑是心肌梗死可能。
很多人可能看不懂心电图，我简单解释一下：
一般的心电图一共有 12 个导联，每一个导联都对应的意义，II、III、aVF 导联对应的是心脏下壁；如果这几个导联有异常，往往提示心脏下壁可能缺血坏死了。
所以根据心电图的表现，我们就能大概知道，是哪根血管被堵住了。
我仔细看了心电图，的确有类似心肌梗死样改变，病人发病时间短，等下会有更明显的改变，因为心肌梗死的心电图变化，是动态演变的。
所以我们说，心脏不舒服去检查，即使当时拉的心电图没问题，也不代表真的没有问题。
我们的心脏是有持续放电的，只不过这种电跟我们平时见的家用电是不大一样。
心脏的放电仅能够支配心肌的跳动，当然没办法撑起一盏钨丝灯。
当我们把心电图的电极放在胸壁上，就能感受到电传导，然后记录在心电图纸上。
如果有缺血坏死的心肌，它们放电肯定是差的，就能如实反射到心电图纸上，从而被医生捕捉到关键信息。
再加上病人的抽血化验结果显示，肌钙蛋白也是升高的，诊断心肌梗死，几乎是板上钉钉了。
什么是肌钙蛋白？
这里也要说明一下，肌钙蛋白是一种蛋白，几乎只存在心肌细胞里面。
一旦肌钙蛋白升高，可以推断是心肌细胞坏死破裂了，释放了肌钙蛋白到血液中，我们才能检测到肌钙蛋白升高。
胸痛、心电图表现、肌钙蛋白升高，这三样是诊断心肌梗死的关键。
急诊科医生问我，诊断心肌梗死没问题吧。
病人有典型的胸痛，心电图也有提示，肌钙蛋白也有升高，该有的指标都有了。
要不要通知导管室，让他们准备。
我同意他的看法，这的确是急性心肌梗死的表现。
这种表现太典型了。
前面我们说过，及时开通堵住的血管，是抢救的关键。
以前有过病人家属不愿意签字手术，耽误半个小时，患者就心跳停了，抢救了几个小时都于事无补。
用我们一个医生的话说，家属才是凶手。
如果明确心肌梗死了，要么药物溶栓，要么做介入放支架，支架撑开狭窄的冠状动脉，恢复血流。
一般来说，首选介入治疗。
时间就是心肌！说的就是得分秒必争去重新开通血管。
病人虽然胸痛明显，但人还是清醒的，他有些紧张，跟我说胸痛是闷痛为主，以前从来没有过类似表现。
为了进一步评估心梗情况，我们马上给患者重做了一次心电图。
结果出来，两个时间点的结果一对比，诊断急性心肌梗死没有问题。
而且是心脏的下壁、后壁心肌梗死。
这下诊断没有任何疑问了。
「立即介入治疗！」我通知了上级医师。
上级医师赶到后迅速指示。
我问病人，有没有家属陪同一起来。
病人眉头紧锁，不知道是紧张，还是害怕，说没有家属，是自己一个人打了急救车电话过来的。
我有点讶异，这么危重的患者，没有家属在是相当麻烦的。
其实我一早就猜到没有家属了。
往常如果有家属的话，只要我一出抢救室大门，必定会有很多人围过来问东问西。
但这次，真的没有任何人靠近我。
我跟上级医师说，家属不在。
为今之计只能让患者自己签字。
总不能没人签字吧，如果真没人签，那得马上联系医务科，让他们想办法。
「我们只负责救命，杂七杂八的事情管不了那么多。」上级医师教导我。
说完后，他就匆忙去导管室准备了。
我问病人，结婚了没有，如果结婚了，就把你太太叫过来，毕竟是这么严重的疾病，必须有亲属在场。
他侧过脸，淡淡地说了一句，前几天离婚了，不用找她。
听到这个回答，我更加惊讶了。
转念想了想，问他父母在不在这个城市。
他摇摇头，说父母都在老家。
这里就他自己一人，没有亲属，不用找了，要签什么字，他自己可以。
我突然觉得有点悲怆。
只好跟医务科备案，告诉医务科有这么一个事情。
这么特殊的情况，万一患者在手术台死了，那么麻烦了。
且不说谁负责，就连尸体谁认领，费用谁来结都是问题。
医务科就是干这个事的，得让他们来操这个心，上级医师之前跟我反复说这个话了，咱们干好咱们的活就好。
话是这么说，实际上我们也不可能坐视不理。
一切准备就绪，病人迅速被送入导管室。
这么年轻就心肌梗死，我是第一次见的。
患者高血压、高血糖病史没有，仅有一个高血脂的病史，也不吸烟。
说实在的，没多少高危因素。
谁也没想到，跟我差不多年纪的患者，就这么心梗了。
没多少高危因素都发生了心肌梗死，实在是让我自己都害怕，因为不知道什么时候，自己也会发生心肌梗死。
上级医师进入介入室争分夺秒，我则在病房继续处理其他病人。
很快，他出了导管室，跟我说，不是心肌梗死。
我蒙了一下。
不是吗，诊断依据很充分啊，发病过程也是非常典型。
怎么不是心肌梗死呢？我异常疑惑。
主任说，冠脉造影看到患者的冠状动脉很通畅，并没有明显的狭窄，也没有血栓形成，的确不是心肌梗死。
如果有冠状动脉严重狭窄或者被血栓堵住，那就是心肌梗死。
那怎么能够证明，冠状动脉严重狭窄或者被血栓堵住呢？
最简单的办法，当然是肉眼直接看到，或者拍个照，如果能拍到血管里面有血栓堵住，那就一目了然了。
可惜，我们目前用的 X 光，没办法拍摄到血栓。
尤其是冠脉里面的血栓，太小，在 X 光下是不能显影的，我们拍 X 光没办法直接看到冠脉被血栓堵住。
那医生是怎么判断冠脉被血栓堵住的呢？
那就是冠脉造影！
大家可能还不是很了解冠脉造影。
其实冠脉造影是很容易理解的。
我们首先在患者大腿根部的股动脉打个针，这根股动脉是连着主动脉→冠状动脉→左心室的。
我们从股动脉这里插入一根导丝，顺着血管推入导丝，那么这跟导丝是可以到达腹主动脉→胸主动脉→主动脉弓→然后进入冠状动脉的。
对，我们要达到的地方就是冠状动脉，其实就是顺藤摸瓜，冠状动脉就是我们要摸的瓜，股动脉、腹主动脉、胸主动脉、主动脉弓等都是藤。
导丝进入冠状动脉后，可以顺着导丝放入导管，然后往导管里面注入造影剂。
造影剂一旦进入冠状动脉，我们就拍摄 X 光，这样就能清晰地看到造影剂的走向了。
在 X 光下我们看不到血栓，但是可以看到造影剂啊。
如果造影剂在某个地方戛然而止，那就说明这个地方被堵住了，很可能是被血栓堵住了。
血液过不去，造影剂自然也过不去。
上面说的，便是冠脉造影的来龙去脉。
这个年轻的胸痛患者，一开始我们都以为他的冠状动脉被血栓堵住了，是心肌梗死确定无疑了。
可谁也没想到，上级医师竟然说，他不是急性心肌梗死，他的冠状动脉是通畅的，没有被血栓堵死。
不单只我疑惑，我能看到上级医师也是一脸蒙的。
这太不符合常理了。
虽然不是心肌梗死，但患者的病情还是危重的，出了手术台后，复查肌钙蛋白还是持续升高。
不是心肌梗死，那会是什么呢？
还有什么疾病，能够同时表现出：胸痛+心电图改变+肌钙蛋白升高呢？
患者被送入了监护室。
我们紧急进行了疑难病例讨论。
为了进一步排除其他致命疾病，比如主动脉夹层、肺栓塞等，我们给患者做了胸腹部 CT 平扫+增强，所幸结果是正常的。
要知道，某些时候，肺栓塞、主动脉夹层也会表现出类似急性心梗的表现，尤其是胸痛。
心肺不分家，有时候影响了肺脏的疾病，也会侧面影响心脏，所以出现心电图的改变也是有可能的。
肌钙蛋白虽然是心脏肌肉细胞特有，肌钙蛋白升高往往提示心肌细胞破裂、坏死，但不一定就是冠脉堵塞缺血坏死（心肌梗死）引起的升高啊。
也可能是其他疾病导致的心肌细胞破坏、坏死，比如心肌炎。
举个简单例子，我们把心脏比喻一个房子，冠状动脉就是房子的水管，心电传导系统是房子的电线，心肌细胞就是房子的墙壁。
现在房子出了问题，不能住人了，有可能是水管生锈阻塞了断水了，有可能是电线短路断电了，也有可能是墙壁裂了漏风了……
一时半会找不到患者的真正诊断，那就先密切监测吧。
还好，患者的生命征逐渐稳定，血压也提升至 120/80mmHg。
第二日，病人自己在床上吃稀粥。
头发凌乱，胡子拉渣。
我问他胃口如何。
他淡淡笑了笑，说一般般，能吃两碗白粥，饿不死就行。
我告诉他，你不是心肌梗死。
他说他都知道了，是不是都无所谓。
这个回答，更加出乎我的意外。
哪有人不在乎自己是不是心梗的呢？
平时那些心梗病人都是吓得要死，痛得要死的，不大可能这么满不在乎的。
他继续跟我说，知道自己肯定会有问题，几天前跟老婆离婚了，孩子也归老婆了，公司又炒了自己，哈哈，这一切自己都是罪有应得。
我听了后，毛骨悚然。尤其是他最后笑了两声。
但他这句话也惊醒了我。
难道是这个病？心碎综合征？？
当人在极度悲伤的时候，对心脏而言是个巨大的应激，这很有可能导致心肌细胞的损伤。
患者出现剧烈胸痛、胸闷，类似心肌梗死的表现，但冠状动脉造影是正常的，并非是心肌梗死。
这个病很少见，我从来没见过，仅仅是在新闻上看到过。
我跟上级医师表达了想法，他表示赞同，说对，很可能就是应激性心肌炎，俗称心碎综合征。
我们科也算是第一次遇到这样的情况。
当初在做冠脉造影的时候，应该顺便做了左心室造影的，如果能看到左心室有章鱼壶样改变（章鱼壶是一种捕捉章鱼的瓦罐，入口小，里面很宽敞），那就能基本确认了。
可惜当时情急，忘了这回事。
上级医师也有些懊恼。
应激性心肌炎，是自限性疾病，虽然发病时有点吓人，类似真正的心肌梗死，但毕竟不是冠脉堵塞，所以不会形成致命的威胁。
还是用我们刚刚举得那个例子，心脏就是一个房子，如果是真的心肌梗死，那意味着水管堵塞了断水了，很快房子就会倒塌（心脏毕竟不是真的房子，普通房子缺水不会倒塌，但心脏这个房子一旦没水（血液）就会坍塌）。
患者的心碎综合征，不是水管的问题，而是类似被人狠狠撞击了一下心脏一样，强烈的撞击导致部分心肌细胞破裂，那么肌钙蛋白就升高。
撞击带来的后果远远比冠脉堵塞轻微，撞击后不治疗好好休息也能恢复，但如果冠脉堵塞了不及时开通，整个心脏就会全军覆没。
我跟患者说，不是心肌梗死，可能是心碎综合征，并且把发病的机制告诉他。
患者听后，沉默不语。
这个疾病的名字，听了就不是很舒服。
当然，并不是真的发生了心脏碎裂，心碎只是情感上的诊断，不是物理上的破碎。
如果真的是物理上的心脏碎裂，患者必定当场毙命，绝无生还可能。
心脏是人体的血泵，泵不转了，血就不动了，全身都会缺血缺氧，大脑缺血 6 秒就会晕倒，大脑缺氧 4-6 分钟就会发生不可逆损伤甚至脑死亡。
还好，患者是幸运的。
经过保守治疗后，患者症状逐渐恢复，治疗几天，患者就要求出院了。
直到出院那天，他都是自己一个人处理所有事情。
他似乎又是不幸的。
人生真的是无常。
珍惜眼前人，活好当下。
科普小课堂：心碎可能真是病：急性心肌梗死有哪些典型症状？
急性心肌梗死有什么表现？急诊科医生如何诊断？
之所以发生急性心肌梗死，就是因为心脏血管（冠状动脉）被血栓堵住了，或者严重狭窄了，血液没办法供应给心脏使用，所以心脏会缺血坏死。
心梗的表现跟梗死面积、部位等有关，典型的临床表现是胸痛，心前区有压榨样样疼痛，程度较重，持续时间较长，可达数小时，休息不能好转，舌下含服硝酸甘油也不能好转（如果能好转那就是心绞痛，而不是心梗），病人会有烦躁不安、出汗、恐惧、胸闷、濒死感等。
还有些病人会有胃肠道症状，比如恶心、呕吐、上腹部疼痛，会误以为是急性胰腺炎、肠胃炎等。
病情加重后，会有低血压、休克，患者会皮肤湿冷、晕厥，此时必须尽快抢救，否则性命垂危。
医生诊断心肌梗死，最关键是靠三个东西：典型的临床表现+特征性的心电图表现+血清心肌坏死标志物（尤其是肌钙蛋白的升高）。
但部分患者没那么典型，那就容易误诊。常规给超过 35 岁的胸痛、腹痛患者做心电图是必要的。
心碎综合征是什么？
心碎综合征，也称应激性心肌病，是一种由心里或者生理应激导致的心脏病，是心脏肌肉自己出了问题，跟心脏血管（冠状动脉）阻塞没有任何关系的。
它不是急性心梗，但是两者症状类似，都有明显的胸痛，甚至心电图也可能是类似的。
人在情绪过于激动或者悲伤时，可能导致心脏血管痉挛等应激反应，这时候会有明显的心脏痛，好像心脏碎了一样。
其实不是真的心碎了，如果真的是心脏破裂了，病人马上就一命呜呼，这里说的心碎综合征，更多的是一种感受而已。
心碎综合征最常见的类型是心尖部型，由于发生了应激障碍，左心室中部和心尖部的收缩功能减弱，导致左心室在收缩期时心尖呈球形。
这时候如果做左心室造影，会发现整个心脏就好像一个章鱼壶一样，非常有特征性。
看病时是否一定需要家属陪同？
肯定的。如果是普通的轻微疾病，自己一个人可以处理也是没问题的。但如果是病重的，复杂的，我们都会要求家属陪同的。因为患者可能下一秒就病情变化，医生需要家属在场，同意治疗措施或者某些辅助检查，需要家属签字。这是对病人负责的表现。
如果病情紧急，一时半晌找不到家属，医生也不会置之不理，还是会先抢救，但同时也会通知医院管理部门，比如医务科。
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编辑于 2022-03-17 15:11 · 禁止转载
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